ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ПОЛОСТИ РТА
Аннотация и ключевые слова
Аннотация (русский):
На протяжении последних десятилетий в стране не происходит улучшения основных показателей медицинской помощи онкологическим больным, что и определяет актуальность проблемы и целесообразность многопланового подхода к ее решению с проведением комплексного анализа целого ряда информационных баз, включающих данные о территориальных и временных особенностях онкологической патологии, которые являются основой для изучения эпидемиологии злокачественных новообразований полости рта на конкретной территории. Целью настоящего исследования явилась разработка научно-обоснованных мероприятий по оценке уровня территориальной зависимости основных показателей заболеваемости и смертности от рака различных частей полости рта в отдельно взятом регионе Российской Федерации. В процессе работы использованы показатели заболеваемости и смертности, отчетные формы статистического учета онкологических больных и регламентирующие документы вышестоящих организаций. Обработаны данные двадцатилетних наблюдений за динамикой изменений в цифровых значениях показателей исследуемой патологии. Приведены основные показатели оказания медицинской помощи населению с онкологическими заболеваниями органов полости рта в Амурской области. Выявлено, что максимальное количество заболевших приходится на старшие возрастные группы. В динамике прослежены изменения числа больных с начальными проявлениями заболевания, при увеличении их в запущенных стадиях болезни. Значительно снизилась активность выявления больных, с существенным увеличением летальности на первом году с момента установления диагноза. На фоне ряда положительных моментов в работе онкологической службы отмечено значительное снижение показателя смертности при всех локализациях злокачественных новообразований полости рта. Обозначено качество деятельности службы по индексу накопления контингентов у этой категории больных, который традиционно сопоставим с другими регионами страны. Результаты проведенного исследования рекомендованы авторами для использования в практической деятельности онкологической службы Амурской области при разработке приоритетных направлений целевых медико-социальных и экономических программ. Таким образом, несмотря на большую работу органов здравоохранения Амурской области, направленную на снижение заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований, их уровень остается высоким с тенденцией ежегодного увеличения статистических показателей.

Ключевые слова:
рак, органы полости рта, заболеваемость, смертность.
Текст
Текст произведения (PDF): Читать Скачать

В России последние годы характеризуются постоянным увеличением продолжительности жизни населения, что, естественно, обостряет борьбу с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, которые входят в группу «болезней цивилизации» и по праву считаются важнейшей проблемой общественного здоровья. В структуре онкологической заболеваемости по стране в 2015 г. на первом месте был рак кожи – 12,5% (с меланомой – 14,2%), на втором – рак молочной железы (11,4%) и на третьем – рак трахеи, бронхов и легкого (10,2%). Злокачественные новообразования (ЗНО) органов дыхания на протяжении многих лет находятся в числе лидеров среди многочисленных нозологических проявлений онкологической патологии. Опухоли полости рта, ротоглотки, носоглотки и гортаноглотки составляют немалый процент среди всех ЗНО проксимальных отделов дыхательной системы. Своевременная диагностика на ранних стадиях заболевания и своевременно начатое лечение – залог хорошего прогноза и качества жизни онкологических больных. Высокая степень значимости отдельных частей полости рта в дыхании, процессе речи и глотании требует особого внимания к ней и как органу, обеспечивающему реализацию целого ряда биологических, биосоциальных и социальных потребностей человека.

В 2015 г. в целом по России учтено 16929 случаев рака различных частей полости рта, из них 12806 мужчин и 4123 женщины. Наибольшее число заболевших зарегистрировано с опухолями губы  – 2561, языка – 3146, других и неуточненных частей полости рта – 4542. Стандартизованный (мировой стандарт) показатель составил при раке губы 0,94 o/oooo, раке языка – 1,37 o/oooo, других и неуточненных частях полости рта – 0,53o/oooo. Причиной смерти ЗНО (губа, полость рта, глотка) стали у 9851 человека (7994 мужчины и 1857женщин), что составило 3,3% от общего числа онкологических больных, ушедших из жизни в 2015 г. Результаты многочисленных исследований говорят о незначительном прогрессе в улучшении качественных и количественных показателей в этой группе больных, как по заболеваемости, так и по смертности [6−8, 11].

Факторами риска по развитию рака полости рта, гортани, трахеи, бронхов и легкого являются более 120 модификаторов, наиболее значимыми из которых (90-95%) считаются факторы внешней среды: климатогеографические, геохимические и др. Неравномерность распространения ЗНО имеет место не только в различных странах, у разных этнических групп, но и в отдельных регионах одной страны. Этот аспект может явиться основанием для изучения и выявления реальных факторов риска возникновения опухолевой патологии и позволить в перспективе формировать научную базу для разработки программ противораковой борьбы с учетом территориальных, биосоциальных особенностей населенных пунктов и их жителей [1, 5, 12].

Амурская область, входящая в состав Дальневосточного Федерального округа (ДФО), относящаяся к территориям с резко континентальным климатом, дефицитом ряда микроэлементов в окружающей среде и нарушением их соотношений в зависимости от биогеохимического деления провинции на три зоны в направлении с севера на юг, представляет в этом отношении определенный интерес в плане изучения онкологической ситуации.

Целью настоящего исследования явилась научная оценка основных показателей заболеваемости и смертности от ЗНО полости рта в отдельно взятом регионе Российской Федерации.

 

Материалы и методы исследования

 

В рамках выполнения настоящего исследования изучалась динамика показателей заболеваемости и смертности больных с онкологической патологией. В работе использовались отчетные формы №7 (табл. 2000, гр. 5), «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями», №35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» по региону и его административным территориям за 1998-2015 гг., №5 (табл. С51, гр. 27) «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти», табл. №2 PH «Численность населения по полу и возрасту». Материалами исследования также служили учетно-отчетные документы: «Контрольная карта диспансерного больного» (форма №30), «Извещение о больном злокачественным новообразованием» (форма 099/у), «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма 025/у), «Протокол запущенности» (форма 027/у) и годовые отчеты. В статье использованы коды заболеваний, представленные в Международной классификации болезней (МКБ-10: рак губы, языка и других частей полости рта – С 00-14).

Объектом исследования был каждый больной с раком полости рта в лечебно-профилактических учреждениях Амурской области и Областном онкологическом диспансере со всеми случаями законченного лечения. Все полученные результаты обработаны с использованием стандартных программ статистического анализа.

 

Результаты исследования и их обсуждение

 

В 2015 г. в ДФО учтено 664 случая ЗНО органов полости рта, из них рак губы – 100, рак языка – 132, рак других и неуточненных локализаций − 207. Стандартизованный показатель (мировой стандарт) по раку губы – 1,02о/оооо, раку языка – 1,44о/оооо, раку других и неуточненных локализаций – 2,24о/оооо. Данная патология встречается во всех регионах ДФО с наиболее высоким уровнем стандартизованных показателей по раку губы в Еврейской автономной области (2,30о/оооо), в Камчатском крае (2,27о/оооо), по раку языка – в Камчатском крае (2,62o/oooo), Еврейской автономной области (2,47о/оооо). Другие и неуточненные локализации полости рта зарегистрированы в Еврейской автономной (3,45o/oooo) и Сахалинской (3,17о/оооо) областях (табл. 1). Наименьшие уровни заболеваемости раком губы фиксировались в Сахалинской области (0,39о/оооо) и в Приморском крае (0,92о/оооо). Рак языка меньше других поражал население Сахалинской (1,12о/оооо) и Амурской (1,14о/оооо) областей. Больные раком губы и языка отсутствовали в Чукотском автономном округе (0,00о/оооо) с наименьшими показателями среди других и неуточненных локализаций в Амурской (1,34о/оооо) и Сахалинской (1,79о/оооо) областях [9, 10].

Анализ заболеваемости ЗНО полости рта показал, что данная патология у мужчин встречается преимущественно в возрасте 40-60 лет и значительно чаще, чем у женщин (табл. 1).

Высокая смертность от ЗНО полости рта отмечалась в Еврейской автономной (6,40о/оооо) и Сахалинской (5,77о/оооо) областях. Если абсолютное число заболевших мужчин в ДФО в 2015 г. превышало показатели у женщин в 2,4 раза, то смертность в это же время была выше в 3,7 раза (табл. 1).

Таблица 1

ЗНО органов полости рта (С 00-14). Заболеваемость, смертность на 100 000 населения, стандартизованные показатели (мировой стандарт), 2015 год

 

Территория

Заболеваемость

Смертность

Губа

Язык

Другие и

неуточненные

локализации

Все локализации

Всего

м

ж

Всего

м

ж

Всего

м

ж

Всего

м

ж

Приморский край

0,92

1,73

0,40

1,45

2,24

0,86

2,33

3,30

1,75

3,89

7,79

1,35

Хабаровский край

0,93

2,06

0,23

1,34

2,22

0,69

2,28

4,20

0,94

5,33

10,44

1,15

Амурская область

1,40

2,65

0,66

1,14

2,14

0,44

1,34

2,46

0,56

3,69

6,99

1,45

Камчатский край

2,27

6,90

0,51

2,62

4,82

0,91

2,77

4,36

1,50

3,69

5,91

2,12

Магаданская обл.

1,20

0,91

1,25

1,37

1,14

1,36

2,58

5,01

1,20

3,17

8,80

0,00

Сахалинская обл.

1,14

1,76

0,60

1,70

2,45

1,24

3,17

6,37

1,26

5,77

11,32

2,54

Чукотский авт. окр.

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

2,49

5,62

0,00

1,28

0,00

2,71

Саха (Якутия)

0,39

0,98

0,00

1,12

1,19

1,04

1,79

1,48

1,94

3,33

5,57

1,67

Еврейская авт. обл.

2,30

4,66

1,08

2,47

3,01

2,00

3,45

8,19

0,61

6,40

14,78

1,24

Россия

0,94

1,92

0,33

1,37

2,39

0,64

1,96

3,51

0,85

4,16

8,38

1,23

ДФО

1,02

2,05

0,40

1,44

2,22

0,86

2,24

3,63

1,32

4,28

8,28

1,63

 

В 2015 г. в Амурской области было выявлено 3139 новых случаев ЗНО (2014 г. –3012; 2010 г. – 2578), что на 4,2% больше, чем в предыдущем году. Интенсивный показатель заболеваемости ЗНО увеличился с 245,44о/оооо в 1998 г. до 388,60о/оооо в 2015 г. (на 100 000 населения), а стандартизованный (мировой стандарт) - с 215,47о/ оооо до 259,70о/оооо.

Структура основных локализаций ЗНО в 2015 г. по области выглядит следующим образом: на первом месте – рак легких – 12,9% (2014 г. – 12,6%), на втором – рак кожи – 12,4% (2014 г. – 12,3%), на третьем – рак молочной железы – 11,8% (2014 г. – 13,2%).

Ежегодно на территории области регистрируется от 50 до 70 новых случаев ЗНО органов полости рта. В таблице 2 представлена динамика абсолютных, интенсивных и стандартизованных показателей заболеваемости ЗНО различных частей полости рта в Амурской области с 1998 по 2015 гг., из которой следует, что количество больных раком отдельных частей полости рта имеет тенденцию к снижению общего прироста/убыли при ЗНО губы -67,0% (среднегодовой -3,7%) у мужчин, и -9,6% (среднегодовой - 0,5%) у женщин. Аналогичная ситуация при поражении языка у женщин (общая убыль -33,4%, среднегодовая -1,9%). Прирост больных раком языка у мужчин (общий прирост +84,5%, среднегодовой +4,7%) и при других и неуточненных частях полости рта (общий +6,5%, среднегодовой +0,4%) характеризовал неудовлетворительную картину опухолевого поражения отдельных локализаций [2, 3].

Таблица 2

Динамика заболеваемости населения Амурской области ЗНО органов полости рта (С 00-14) на 100 000 населения

Годы

Абсолютное число

Интенсивный показатель

Стандартизованный показатель

Губа

Язык

Другие и

неуточненные

Губа

Язык

Другие и

неуточненные

Губа

Язык

Другие и

неуточненные

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

1998

37

5

6

5

11

2

7,35

0,98

1,19

0,98

2,19

0,39

8,03

0,73

1,16

0,69

2,31

0,23

2003

41

8

8

0

26

4

9,48

1,72

1,85

0,00

6,01

0,86

9,25

1,00

1,63

0,00

5,26

0,57

2008

31

4

9

2

19

5

7,50

0,88

2,18

0,44

4,60

1,10

6,38

0,57

1,96

0,29

3,98

0,70

2013

14

4

10

4

26

8

3,64

0,93

2,60

0,93

6,75

1,86

2,47

0,39

2,10

0,61

5,02

1,18

2014

16

4

8

6

19

5

4,17

0,94

2,08

1,41

4,95

1,17

3,64

0,41

1,88

0,83

3,76

0,76

2015

13

5

12

2

2

1

3,40

1,18

3,14

0,47

3,14

0,94

2,65

0,66

2,14

0,44

2,46

0,56

% прироста (убыли)

-64,9

0,0

+100

-60

+81,8

-50,0

-53,8

+20,4

+163

-52,1

+43,4

+141

-67,0

-9,6

+84,5

-33,4

+6,5

+143

Среднегодовой прирост

(убыль)

-3,6

0,0

+5,5

-3,3

+4,5

-2,8

-2,9

+1,1

+9,1

-2,9

+2,4

+7,8

-3,7

-0,5

+4,7

-1,9

+0,4

+7,9

 

 

Показатель активного выявления ЗНО составил в 2015 г. по раку губы 31,3% (2014 г. – 22,2%), а по другим частям полости рта 20% (2014 г. – 19,0%), что говорит, несмотря на некоторое незначительное увеличение показателей, о низкой эффективности мероприятий, направленных на профилактическую работу и диагностику ранних признаков данной патологии в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена.

В таблице 3 представлены основные показатели, характеризующие степень распространенности опухолевого процесса на момент его диагностики. В 2015 г. 27,8% ЗНО губы были диагностированы в I стадии заболевания (2014 г. – 25%), 61,1% – во II стадии (2014 г. – 50%), 11,1% – в III стадии (2014 г. – 15%). Поражение отдельных частей полости рта в I стадии заболевания отмечено у 9,1% больных (2014 г.– 11,4%), во II стадии у 27,3% (2014 г. – 15,9%), в III стадии – у 39,4% (2014 г. – 38,6%) и в IV стадии – у 24,2% (2014 г. – 34,1%). Начиная с 2013 г. ЗНО неустановленной стадии на территории области не регистрировались. Рассматриваемая патология относится к визуальным локализациям опухолевой болезни, которые в III-IV стадиях считаются запущенными формами ЗНО (губа в 2015 г. – 11,1%, 2014 г. – 25%; полость рта в 2015 г. – 63,6%, 2014 г. – 72,7%). Увеличение количества больных с запущенными стадиями за рассматриваемый промежуток времени говорит о том, что данная патология остается в разделе наиважнейших проблем онкологии, так как увеличение количества выявляемых ЗНО на ранних стадиях (I-II ст.) развития процесса определяет более благоприятный прогноз и качество жизни у онкологических больных [4, 6].

Таблица 3

 

Динамика распределения случаев ЗНО органов полости рта (С 00-14) по стадиям заболевания

 

Годы

Локализация

I-II

III

IV

Не установлена

Всего:

абс.

%

абс.

%

Абс.

%

абс.

%

абс.

%

1998

Губа

32

77,1

8

20,0

1

2,9

-

0,0

42

100

Полость рта

10

43,6

5

20,5

7

28,2

2

7,7

24

100

2003

Губа

39

78,7

7

14,9

3

6,4

-

0,0

49

100

Полость рта

14

36,0

11

28,0

13

36,0

-

0,0

38

100

2008

Губа

29

83,9

4

9,7

1

3,2

1

3,2

35

100

Полость рта

6

16,4

20

56,4

6

18,2

3

9,1

35

100

Годы

Локализация

I

II

III

IV

Не установлена

Всего:

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

2013

Губа

12

66,7

2

11,1

3

16,7

1

5,6

-

0,0

18

100

Полость рта

2

3,6

12

25,0

23

48,2

11

23,2

-

0,0

48

100

2014

Губа

5

25

10

50

3

15,0

2

10,0

-

0,0

20

100

Полость рта

4

11,4

7

15,9

14

38,6

13

34,1

-

0,0

38

100

2015

Губа

5

27,8

11

61,1

2

11,1

-

0,0

-

0,0

18

100

Полость рта

1

9,1

5

27,3

7

39,4

4

24,2

-

0,0

17

100

                             

 

На конец 2015 г. контингент больных ЗНО полости рта составил 535 человек, т.е. 0,07% населения области (табл. 4). Анализ возрастных особенностей показал, что за весь период наблюдения максимальное количество больных приходилось на группу 50 лет и старше. Индекс накопления контингентов больных ЗНО не изменился при раке губы (2015 г. – 22,9; 2014 г. – 22,9), а при поражении отдельных частей полости рта с 4,4 в 2014 г. он увеличился до 5,6 в 2015 г., превышая показатели по России и ДФО.

Таблица 4

Индекс накопления контингентов. ЗНО органов полости рта (С 00-14)

 

Годы

1998

2003

2008

2013

2014

2015

Россия

2015

ДФО

2015

Индекс накопления (губа)

18,3

12,7

16,9

25,0

22,9

22,9

21,6

15,0

Индекс накопления (полость рта)

3,9

3,2

4,0

3,9

4,4

5,6

4,6

4,0

 

Абсолютные цифры удельного веса больных ЗНО полости рта, состоящих на учете 5 и более лет в Амурской области начиная с 1998 г., находились в динамичном накоплении контингента, достигнув в процентном соотношении в 2015 г. по раку губы 85,3%, полости рта – 63,1% (2014 г. – 82,3 и 55,1%, соответственно), что оказалось выше средних по России (75,6%, 50,5%) и ДФО (75,2%, 47,6%). Среди больных ЗНО полости рта, состоящих на учете 5 и более лет, значительный удельный вес представляли пациенты с опухолями губы (табл. 5).

Таблица 5

Удельный вес больных ЗНО органов полости рта (С 00-14), находящихся под наблюдением 5 и более лет (в %)

 

Локализация

Годы

1998

2003

2008

2013

2014

2015

Россия

2015

ДФО

2015

Губа

71,0

69,9

73,1

81,9

82,3

85,3

85,6

75,2

Полость рта

45,1

49,7

47,5

53,0

55,1

63,1

50,5

47,6

 

Морфологическая характеристика ЗНО лежит в основе выбора методики лечения онкологического больного. Удельный вес больных с верифицированным диагнозом опухолей полости рта в 2015г. составил 100% (2014 г. – 97,7%, РФ – 96,4%). Изменения в динамике смертности с 1998 по 2015 гг. характеризовались постоянным увеличением как абсолютного числа умерших, так и значениями «грубого» показателя (табл. 6). Темпы прироста/убыли стандартизованных показателей в исследуемом периоде времени при раке органов полости рта составили -9,1% (у мужчин -7,5%), тогда как у женщин он увеличился до +66,6%. Некоторые колебания количества умерших в отдельные временные отрезки не отразились на цифровых значениях общего и среднегодового уровней прироста/убыли при всех локализациях опухолей полости рта.

Таблица 6

Динамика смертности населения Амурской области от ЗНО губы, полости рта, глотки (С 00-14) на 100 000 населения

Годы

Абсолютное

число

Интенсивный

показатель

Стандартизованный

показатель

Всего

м

ж

Всего

м

ж

Всего

м

ж

1998

37

33

4

3,66

6,56

1,57

4,06

8,47

0,87

2003

43

36

7

4,79

8,33

1,50

4,11

8,06

0,76

2008

39

35

4

4,50

8,47

0,88

3,15

7,02

0,50

2013

55

44

11

6,76

11,43

2,56

4,57

8,69

1,71

2014

52

38

14

6,42

9,90

3,28

4,29

7,48

1,86

2015

44

35

9

5,45

9,14

2,12

3,69

6,99

1,45

% прироста (убыли)

+20,1

+6,1

+125

+48,9

+39,3

+35,0

-9,1

-7,5

+66,6

Среднегодовой прирост

(убыль)

+1,1

+0,3

+6,9

+2,7

+2,2

+1,9

-0,5

-0,4

+3,7

 

 

Летальность на первом году с момента установления диагноза рака полости рта увеличилась до 57,1% (2014 г. – 43,1%) при общей тенденции к снижению этого показателя с 1998 г. на других территориях Российской Федерации, включая Москву, Санкт-Петербург, Свердловскую область и весь ДФО (табл. 7). Постоянное увеличение показателя смертности на первом году с момента установления диагноза можно объяснить тем, что из года в год сохраняется очень высоким показатель запущенности, когда практически трем из четырех выявленных больных невозможно провести радикальное лечение.

Таблица 7

Летальность на первом году с момента установления диагноза (в %). ЗНО органов полости рта (С 00-14)

 

Годы

Локализация

Россия

ДФО

Москва

Санкт-Петербург

Свердловская

область

Амурская область

1998

Губа

4,8

-

7,2

0,0

7,3

7,9

Полость рта

40,8

-

41,6

40,3

36,9

48,9

2003

Губа

4,4

-

4,1

8,3

5,2

4,3

Полость рта

42,0

-

48,0

38,7

46,2

54,2

2008

Губа

5,2

-

11,5

0,00

10,7

3,3

Полость рта

40,1

-

46,0

38,8

39,8

45,9

2013

Губа

4,9

6,2

4,3

10,5

5,7

0,0

Полость рта

34,9

38,2

34,4

32,6

22,2

42,1

2014

Губа

4,5

9,9

4,5

0,0

5,1

5,9

Полость рта

34,8

35,0

28,9

32,8

45,0

43,1

2015

Губа

4,5

6,8

9,1

10,5

9,2

0,0

Полость рта

32,6

31,6

27,3

27,6

28,2

57,1

 

Таким образом, оказание качественной медицинской помощи больным ЗНО отдельных частей полости рта обусловлено снижением активности выявления патологии на ранних стадиях развития болезни в амбулаторно-поликлинических учреждениях общей лечебной сети, недостаточной эффективностью профилактических осмотров населения, дефектами в организации диспансерного наблюдения за больными с хроническими и предопухолевыми заболеваниями, очень высокими показателями запущенности, недостаточной онкологической настороженностью врачей основных клинических специальностей, низкой санитарно-просветительской активностью и, прежде всего, медицинской малограмотностью самих граждан.

Список литературы

1. Агаджанян Н.А. Экология человека. М.: Крук, 1997. 208 с.

2. Амурская область в цифрах: краткий статистический сборник. Благовещенск: Амурстат, 2014. 431 с.

3. Амурская область в цифрах: краткий статистический сборник. Благовещенск: Амурстат, 2015. 429 с.

4. Гордиенко В.П., Вахненко А.А., Сапегина О.В., Ролько Е.М. Основные направления совершенствования медицинской помощи онкологическим больным в современных социально-экономических условиях отдельно взятого региона // Социальные аспекты здоровья населения. 2014. №3. С.1–11.

5. Зайцева Н.В, Уланова Т.С., Плахова Л.В., Суетина Г.Н. Влияние полиметаллических загрязнений объектов окружающей среды на изменение микроэлементного состава биосред у детей // Гигиена и санитария. 2004. №4. С.11−15.

6. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д.Каприна, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. М.: МНИОИ им. П.А.Герцена, 2015. 259 с.

7. Злокачественные новообразования в России в 2014 году / под ред. А.Д.Каприна, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. М.: МНИОИ им. П.А.Герцена, 2016. 250 с.

8. Злокачественные новообразования в России в 1998 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского. М., 1999. 284 с.

9. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году / под ред. А.Д.Каприна, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. М.: МНИОИ им. П.А.Герцена. 2015. 236 с.

10. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году / под ред. А.Д.Каприна, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. М.: МНИОИ им. П.А.Герцена. 2016. 236 с.

11. Мерабишвили В.М. Онкологическая статистика (традиционные методы, новые информационные технологии): руководство для врачей. Часть 1. СПб.: Коста, 2011. 221 с.

12. Тенденции и динамика загрязнения природной среды Российской Федерации на рубеже XX–XXI веков / Федеральная служба по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды; под ред. Ю.А.Израэля. М.: Росгидромет, 2007. 64 с.

Войти или Создать
* Забыли пароль?