Благовещенск, Амурская область, Россия
Цель исследования – дать характеристику воспалительного процесса носа и глотки при цитомегаловирусной инфекции у женщин во втором триместре беременности. Проведен ретроспективный анализ клинических, риноскопических и фарингоскопических признаков воспаления слизистой носа и глотки у 268 женщин во втором триместре гестации. Первую группу составили 30 серонегативных женщин с физиологическим течением беременности (отсутствуют антитела IgM к цитомегаловирусу (ЦМВ) и антитела IgG к ЦМВ). Во вторую группу вошли 64 пациентки с латентным течением хронической цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) (отсутствуют антитела IgM к ЦМВ, антитела IgG к ЦМВ 1:200-1:400). Третья группа была представлена 60 больными с реактивацией хронической ЦМВИ (антитела IgM к ЦМВ 1:200-1:400, антитела IgG к ЦМВ 1:200-1:400). Четвертая группа состояла из 58 женщин с реактивацией хронической ЦМВИ (антитела IgM к ЦМВ 1:200-1:400, антитела IgG к ЦМВ 1:200-1:800). В пятую группу вошли 56 пациенток с реактивацией хронической ЦМВИ (антитела IgM к ЦМВ 1:200-1:400, антитела IgG к ЦМВ 1:400-1:1600). Установлено, что у пациенток третьей и четвертой групп по сравнению со второй не наблюдалось достоверного изменения частоты развития заболеваний носа и глотки. В пятой группе по сравнению со второй реже отмечались признаки острого назофарингита (р<0,001) и обострения хронического катарального назофарингита (р<0,001). Чаще диагностировались острый тонзиллофарингит (р<0,05), обострение хронического гипертрофического назофарингита (р<0,05) и хронического декомпенсированного тонзиллита (р<0,01). Это сопровождалось более выраженным отеком (p<0,01) и гиперемией (р<0,05) слизистой носа; отеком (р<0,01) и гиперемией (р<0,05) задней стенки глотки; а также гиперемией (р<0,001) и склерозом (р<0,01) миндалин; частым обнаружением казеозных масс в лакунах миндалин (р<0,01), поднижнечелюстного (р<0,05) и переднего шейного (р<0,01) лимфаденита.
беременность, воспаление слизистой носа и глотки, назофарингит, тонзиллофарингит, лимфаденит, цитомегаловирусная инфекция.
При хронической цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у беременных часто диагностируются заболевания носа и глотки [3, 4, 8]. Несмотря на установленные особенности течения назофарингита и фарингита при реактивации хронической ЦМВИ у пациенток во втором триместре гестации [5, 9], до настоящего времени не изучена клиническая, риноскопическая и фарингоскопическая картина заболеваний носа и глотки в зависимости от уровня противовирусных антител.
Цель исследования – дать характеристику воспалительного процесса носа и глотки при ЦМВИ у женщин во втором триместре беременности.
Материалы и методы исследования
Проводилось изучение клинических признаков заболевания, а также риноскопической и фарингоскопической картины слизистой оболочки носа и глотки у 268 женщин во втором триместре беременности, неосложненной и осложненной ЦМВИ, обследование которых проводилось сотрудниками лаборатории «Механизмы этиопатогенеза и восстановительных процессов дыхательной системы при неспецифических заболеваниях легких» на базе акушерского отделения патологии беременности клиники Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания. В работе учитывались требования Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2008 г. и нормативных документов «Правила надлежащей клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом №200 от 01.04.2016 МЗ РФ. Больные подписывали информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с протоколом, одобренным локальным Комитетом по биомедицинской этике Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания».
При изучении ЛОР-патологии у беременных в основную группу не включали женщин с ревматизмом и аутоиммунными заболеваниями, при которых выявляются антитела, способные участвовать в перекрестных реакциях с антителами к вирусу цитомегалии, а также среднетяжелую и тяжелую экстрагенитальную патологию, приводящую к изменению иммунного статуса. Одновременно с помощью серологических методов исследования исключались вирусы респираторной группы, а также другие ТОRCH-инфекции. Все обследованные были разделены на 5 групп.
Первая группа (контрольная) была представлена 30 серонегативными по ЦМВИ женщинами с физиологическим течением беременности. При иммуноферментном анализе у них в парных сыворотках крови отсутствовали IgG и IgM к цитомегаловирусу (ЦМВ). Определялись антитела класса G (IgG) к вирусу простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) c титром 1:200-1:400 при отсутствии роста титра антител в динамике исследования, а также с авидностью IgG к ВПГ более 65%.
Во вторую группу (основную) вошли 64 пациентки с латентной ЦМВИ (антитела IgG к ЦМВ 1:200-1:400, индекс авидности IgG к ЦМВ более 65%,), ассоциированной с латентным течением герпесвирусной инфекции (антитела IgG к ВПГ-1 1:200-1:400, индекс авидности IgG к ВПГ более 65%).
В третью группу были включены 60 пациенток с реактивацией хронической ЦМВИ (IgM к ЦМВ 1:200-1:400 без четырехкратного роста титров антител IgG к ЦМВ 1:200-1:400 с индексом авидности антител IgG к ЦМВ более 65%, на фоне латентной герпесвирусной инфекции (антитела IgG к ВПГ-1 с титром 1:200-1:400 и индекс авидности IgG к ВПГ более 65%).
Четвертая группа была сформирована 58 пациентками с реактивацией хронической ЦМВИ (антитела IgM к ЦМВ 1:200-1:400, антитела IgG к ЦМВ 1:200- 1:800 и индекс авидности IgG к ЦМВ более 65% на фоне латентной герпесвирусной инфекции (антитела IgG к ВПГ-1 с титром антител IgG 1:200-1:400, индекс авидности IgG к ВПГ более 65%).
Пятую группу составили 56 женщин с обострением хронической ЦМВИ (IgМ к ЦМВ 1:200-1:400 с четырехкратным ростом титра антител IgG к ЦМВ 1:400-1:1600) на фоне латентного течения герпесвирусной инфекции (титр антител IgG к ВПГ-1 1:200-1:400, индекс авидности IgG к ВПГ более 65%).
Для выявления специфических IgG и IgM к ЦМВ и к ВПГ-1, их титрования в сыворотках крови, полученных при первом обследовании и через 12-14 дней, использовались наборы реагентов ЗАО «Вектор-Бест», а для определения авидности IgG к ЦМВ и ВПГ-1 – «Вектор ЦМВ – IgG – авидность» и «Вектор ВПГ – IgG – авидность» (Новосибирская обл., п. Кольцово).
Визуальная оценка слизистой оболочки носа проводилась с помощью передней риноскопии, а изучение строения слизистой глотки осуществлялось посредством фарингоскопии. Одновременно изучалась величина, подвижность и болезненность регионарных лимфатических узлов (поднижнечелюстных, поверхностных передних шейных).
Cравнение частот альтернативного распределения признаков между разными выборками осуществлялoсь с помощью критерия Фишера (p).
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенные нами исследования показали, что у женщин в первой группе не выявлялись острые и хронические заболевания носа и глотки, а во второй, третьей, четвертой и пятой группах изменялась частота развития острых воспалительных процессов и обострения хронических заболеваний носа и глотки во втором триместре беременности. У пациенток второй группы по сравнению с первой регистрировались клинические и рино-фарингоскопические признаки острого назофарингита с длительностью течения до 10 дней, затяжного течения острого назофарингита (более 10 дней), обострения хронического катарального и гипертрофического назофарингита, а также острого тонзиллофарингита, обострения хронического компенсированного и декомпенсированного тонзиллита. При сопоставлении заболеваемости женщин в четвертой, третьей и второй группах нами не обнаруживались достоверные различия острой и обострения хронической патологии носа и глотки. В пятой группе по сравнению со второй реже встречались признаки острого назофарингита с длительностью течения заболевания до 10 дней и чаще обнаруживалось затяжное течение острого назофарингита (более 10 дней), обострение хронического катарального и гипертрофического назофарингита, а также тонзиллофарингита и обострения хронического декомпенсированного тонзиллита. Среди больных пятой группы по сравнению с третьей и четвертой в нозологической структуре снижалась частота встречаемости острого назофарингита (до 10 дней) и обострения хронического катарального назофарингита. В то же время в пятой группе по сравнению с третьей чаще встречалось обострение хронического декомпенсированного тонзиллита, а при сопоставлении с четвертой группой диагностировались симптомы острого тонзиллофарингита (табл. 1).
Таблица 1
Частота обнаружения заболеваний носа и глотки у женщин в исследуемых группах (абс.)
|
Показатели |
Исследуемые группы |
||||
|
Первая (n=30) |
Вторая (n=64) |
Третья (n=60) |
Четвертая (n=58) |
Пятая (n=56) |
|
|
Отсутствие заболеваний носа и глотки |
30 |
- |
- |
- |
- |
|
Острый назофарингит |
- |
36 |
20 p>0,05 |
18 p>0,05; p1>0,05 |
1 p<0,001; p1<0,001 p2<0,001 |
|
Острый назофарингит, затяжное течение |
- |
3 |
6 p>0,05 |
9 p>0,05; p1>0,05 |
11 p<0,05; p1>0,05 p2>0,05 |
|
Обострение хронического катарального назофарингита |
- |
16 |
15 p>0,05 |
9 p>0,05; p1>0,05 |
1 p<0,001; p1<0,001 p2<0,05 |
|
Обострение хронического гипертрофического назофарингита |
- |
4 |
9 p>0,05 |
11 p>0,05; p1>0,05 |
14 p<0,05; p1>0,05 p2>0,05 |
|
Острый тонзиллофарингит |
- |
2 |
3 p>0,05 |
2 p>0,05; p1>0,05 |
10 p<0,05; p1>0,05 p2<0,05 |
|
Обострение хронического компенсированного тонзиллита |
- |
2 |
4 p>0,05 |
5 p>0,05; p1>0,05 |
7 p>0,05; p1>0,05 p2>0,05 |
|
Обострение хронического декомпенсированного тонзиллита |
- |
1 |
3 p>0,05 |
4 p>0,05; p1>0,05 |
12 p<0,01; p1<0,05 p2>0,05 |
Примечание: здесь и в следующей таблице р – уровень значимости различий по сравнению с показателями второй группы; р1 – то же с показателями третьей группы; р2 – то же с показателями четвертой группы.
При проведении передней риноскопии и фарингоскопии, а также осмотре регионарных лимфоузлов, у женщин второй группы по сравнению с первой чаще обнаруживались выраженные отек и гиперемия слизистой носа и глотки, а также увеличение поднижнечелюстных и поверхностных передних шейных лимфатических узлов (табл. 2). Сопоставление состояния слизистой оболочки носа и глотки у пациенток третьей, четвертой групп со второй группой не выявило достоверных изменений риноскопической и фарингоскопической картины. В тоже время отмечалась четко выраженная тенденция к росту числа больных с выраженным отеком и гиперемией слизистой задней стенки глотки, а также с увеличением регионарных лимфатических узлов в зависимости от роста антител IgG к ЦМВ. У женщин пятой группы по сравнению со второй наблюдалось значительное увеличение выраженного отека и гиперемии слизистой носа и глотки, а также лимфаденопатии. При осмотре пациенток третьей, четвертой группы в сравнении со второй не отмечалось достоверного изменения частоты обнаружения гиперемии, склероза и казеозных масс в миндалинах. В то же время в пятой группе по сравнению со второй возрастало количество больных с гиперемией миндалин, а также с казеозом в лакунах и склерозом лимфоидной ткани органа (табл. 2). Эта структурная перестройка лимфоидных органов была связана с изменением уровня половых гормонов и повышением концентрации провоспалительных цитокинов [1, 5, 6, 9].
Таблица 2
Состояние слизистой оболочки носа и глотки, лимфатических узлов у женщин в исследуемых группах (абс.)
|
Показатели |
Исследуемые группы |
||||
|
Первая (n=30) |
Вторая (n=64) |
Третья (n=60) |
Четвертая (n=58) |
Пятая (n=56) |
|
|
Выраженный отек слизистой носа |
- |
6 |
13 p>0,05 |
15 p>0,05; p1>0,05 |
21 p<0,01; p1>0,05 p2>0,05 |
|
Выраженный отек слизистой задней стенки глотки |
- |
7 |
10 p>0,05 |
13 p>0,05; p1>0,05 |
20 p<0,01; p1>0,05 p2>0,05 |
|
Выраженная гиперемия слизистой носа |
- |
11 |
12 p>0,05 |
14 p>0,05; p1>0,05 |
26 p<0,05; p1<0,05 p2>0,05 |
|
Выраженная гиперемия слизистой задней стенки глотки |
- |
10 |
15 p>0,05 |
18 p>0,05; p1>0,05 |
23 p<0,05; p1>0,05 p2>0,05 |
|
Выраженная гиперемия миндалин |
- |
2 |
2 p>0,05 |
5 p>0,05; p1>0,05 |
16 p<0,001; p1<0,05 p2>0,05 |
|
Казеозные массы в лакунах |
- |
1 |
3 p>0,05 |
3 p>0,05; p1>0,05 |
9 p<0,01; p1>0,05 p2>0,05 |
|
Склероз миндалин |
- |
1 |
3 p>0,05 |
4 p>0,05; p1>0,05 |
10 p<0,01; p1>0,05 p2>0,05 |
|
Увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов |
- |
2 |
3 p>0,05 |
6 p>0,05; p1>0,05 |
11 p<0,05; p1<0,05 p2>0,05 |
|
Увеличение поверхностных передних шейных лимфоузлов |
- |
1 |
2 p>0,05 |
5 p>0,05; p1>0,05 |
9 p<0,01; p1>0,05 p2>0,05 |
В настоящее время рост титров противовирусных антител в сыворотке крови у женщин в динамике беременности рассматривается как признак реактивации (прогрессирования) вирусной инфекции или как маркёр её повторного инфицирования [7]. Возможно, что увеличение титров антицитомегаловирусных антител к возбудителю играет отрицательную роль, так как они могут «конкурировать» с антителами, образующимися при физиологическом течении беременности, и приводить к сенсибилизации и аутоиммунной перестройке женского организма. Учитывая постоянный контакт воздухоносных путей с аллергенами, обнаруженные нами высокие титры антител к ЦМВ могут индуцировать в слизисто-подслизистой оболочке носоглотки гипертрофические процессы, приводящие к обострению хронического гипертрофического назофарингита и изменению структурно-функционального состояния миндалин. При этом выраженный тропизм герпесвирусов (ЦМВ, ВПГ и вируса Эпштейна-Барр) к лимфоидным клеточным элементам ротоглотки, в которых наблюдается их персистенция и репликация, приводит к апоптозу лимфоцитов, а также к снижению местного и общего иммунитета [2, 6]. Вышеизложенная концепция подтверждается частым развитием острого тонзиллофарингита, декомпенсированной формы хронического тонзиллита, а также реакцией лимфатических узлов у беременных при реактивации хронической ЦМВИ с высокими титрами противовирусных антител.
Таким образом, при клинической манифестации реактивации хронической ЦМВИ у женщин во втором триместре беременности в виде острой и хронической патологии носа и глотки отмечается зависимость между некоторыми формами заболеваний и ростом титров антител IgG к ЦМВ.
Выводы
- При реактивации хронической ЦМВИ (антитела IgM к ЦМВ 1:200-1:400, титры антител IgG к ЦМВ 1:400-1:1600, индекс авидности антител IgG к ЦМВ более 65%) с клинической манифестацией в виде поражения ЛОР-органов у женщин во втором триместре беременности, по сравнению с латентным течением заболевания (антитела IgG к ЦМВ 1:200-1:400, индекс авидности антител IgG к ЦМВ более 65%), реже диагностируется острый назофарингит с длительностью течения до 10 дней, обострение хронического катарального назофарингита и чаще встречается затяжное течение острого назофарингита (более 10 дней), обострение хронического гипертрофического назофарингита на фоне более интенсивного антителообразования.
- Реактивация хронической ЦМВИ у больных во втором триместре гестации (антитела IgM к ЦМВ 1:200-1:400, антитела IgG к ЦМВ 1:400-1:1600 с индексом авидности IgG более 65%) в сопоставлении с вирусной инфекцией, при которой не обнаруживаются антитела IgM к ЦМВ, а также определяются антитела IgG к ЦМВ 1:200-1:400 с индексом авидности IgG более 65%, приводит к более выраженному отеку, гиперемии слизистой оболочки носа и задней стенки глотки. Это может быть связано с изменениями местной и общей воспалительной реакциями женского организма при вирусной агрессии.
- У женщин с реактивацией хронической ЦМВИ во втором триместре беременности (антитела IgM к ЦМВ 1:200-1:400, антитела IgG к ЦМВ 1:400-1:1600 с индексом авидности IgG более 65%) по сравнению с пациентками, имеющими латентное течение инфекционного заболевания (отсутствуют антитела IgM к ЦМВ, антитела IgG к ЦМВ 1:200-1:400, индекс авидности IgG более 65%) возрастает частота острого тонзиллофарингита, обострения хронического декомпенсированного тонзиллита с гиперемией, склерозом миндалин, в лакунах которых выявляются казеозные массы, а также наблюдается увеличение поднижнечелюстных и поверхностных передних шейных лимфатических узлов.
1. Авдеева Ж.И., Алпатова Н.А., Акользина С.Е., Медуницын Н.В. Иммуноадъювантный эффект цитокинов // Тихоокеанский медицинский журнал. 2009. №3. С.19-22.
2. Адеишвили П.С., Шамшиева О.В., Гусева Н.А., Гусева Л.Н., Егорова Н.Ю., Полеско И.В. Современные представления о поражении ротоглотки при инфекционном мононуклеозе // Детские инфекции. 2012. Т.11, №3. С.42-45.
3. Богомолов Б.П. Поражение ротоглотки при инфекционных болезнях // Вестник оториноларингологии. 1998. №3. С.58-63.
4. Веденеева Г.Н., Сельков С.А. Клинико-диагностические аспекты цитомегаловирусной инфекции у беременных и новорожденных // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.1997. №3. С.56-58.
5. Горикова И.А., Гориков И.Н., Барабанова В.Г., Тарабурова Н.Г., Сорокина Т.С., Рабинович Б.А. Состояние ЛОР-органов у женщин с обострением хронической цитомегаловирусной инфекции во II триместре беременности // Аллергология и иммунология. 2011. Т.12, №1. С.88.
6. Луценко М.Т., Соловьева А.С., Андриевская И.А. Механизмы изменений иммунной системы у беременных с герпес-вирусной инфекцией. Новосибирск-Благовещенск, 2007. 179 с.
7. Матвеев В.А., Аракелов С.А., Сонькина А.А., Стаханова В.М. Частота обнаружения антител к цитомегаловирусу классов IgG и IgM в сыворотке крови детей различных возрастных групп и беременных женщин // Вопросы охраны материнства и детства. 1991. Т.36, №9. С.30-32.
8. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики (2-е издание). СПб: Питер, 2001. 576 с.
9. Способ прогнозирования затяжного течения острого ринофарингита у женщин с реактивацией хронической цитомегаловирусной инфекции во втором триместре беременности: пат. 2552326 RU / авторы и заявители И.Н.Гориков, М.Т.Луценко, В.П.Колосов, А.А.Григоренко, Т.В.Заболотских, Л.Г.Нахамчен, И.А.Горикова; патентообладатель ФГБУ ДНЦ ФПД СО РАМН, заявл.03.12.2013; опубл. 10.06.2015.
