Blagoveschensk, Blagoveshchensk, Russian Federation
The aim of the research was to give a characteristic of the inflammatory process of nose and throat at cytomegalovirus infection in women in the second trimester of pregnancy. A retrospective analysis of clinical, rhinoscopic and pharyngoscopic signs of inflammation of nose and throat mucosa in 268 women in the second trimester of pregnancy was done. The first group included 30 seronegative women with physiologic course of pregnancy (there were no antibodies of IgM to cytomegalovirus (CMV) and antibodies of IgG to CMV). The second group included 64 patients with latent course of chronic cytomegalovirus infection (CMVI) (there were no antibodies of IgG to CMV, antibodies of IgG to CMV were 1:200-1:400). The third group included 60 patients with reactivation of chronic CMVI (antibodies of IgM to CMV were 1:200-1:400, antibodies of IgG to CMV were 1:200-1:400). The fourth group had 58 women with reactivation of CMVI (antibodies of IgM to CMV were 1:200-1:400, antibodies of IgG to CMV were 1:200-1:800). The fifth group had 56 patients with reactivation of chronic CMVI (antibodies of IgM to CMV were 1:200-1:400, antibodies of IgG to CMV were 1:400-1:1600). It was found out that the patients of the third and fourth groups in comparison with the second did not have any changes in the frequency of the diseases of nose and throat. In the fifth group in comparison with the second one the signs of acute nasopharyngitis (p<0.001) and exacerbation of chronic catarrhal nasopharyngitis (p <0.001) occurred rarely. Acute tonsillopharyngitis (p <0.05), exacerbation of chronic hypertrophic nasopharyngitis (p <0.05) and chronic decompensated tonsillitis (p <0.01) were diagnosed most often. This was followed by expressed edema (p <0.01) and hyperemia (p <0.05) of nasal mucosa; edema (p <0.01) and hyperemia (p <0.05) of the back of the throat; as well as hyperemia (p <0.001) and sclerosis (p <0.01) of tonsils; frequent detection of thyroid masses on the lacunae of tonsils (p <0.01), sub mandibular (p <0.05) and front cervical lymphadenitis (p <0.01).
pregnancy, inflammation of nasal and throat mucosa, nasopharyngitis, tonsillopharyngitis, lymphadenitis, cytomegalovirus infection.
При хронической цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у беременных часто диагностируются заболевания носа и глотки [3, 4, 8]. Несмотря на установленные особенности течения назофарингита и фарингита при реактивации хронической ЦМВИ у пациенток во втором триместре гестации [5, 9], до настоящего времени не изучена клиническая, риноскопическая и фарингоскопическая картина заболеваний носа и глотки в зависимости от уровня противовирусных антител.
Цель исследования – дать характеристику воспалительного процесса носа и глотки при ЦМВИ у женщин во втором триместре беременности.
Материалы и методы исследования
Проводилось изучение клинических признаков заболевания, а также риноскопической и фарингоскопической картины слизистой оболочки носа и глотки у 268 женщин во втором триместре беременности, неосложненной и осложненной ЦМВИ, обследование которых проводилось сотрудниками лаборатории «Механизмы этиопатогенеза и восстановительных процессов дыхательной системы при неспецифических заболеваниях легких» на базе акушерского отделения патологии беременности клиники Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания. В работе учитывались требования Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2008 г. и нормативных документов «Правила надлежащей клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом №200 от 01.04.2016 МЗ РФ. Больные подписывали информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с протоколом, одобренным локальным Комитетом по биомедицинской этике Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания».
При изучении ЛОР-патологии у беременных в основную группу не включали женщин с ревматизмом и аутоиммунными заболеваниями, при которых выявляются антитела, способные участвовать в перекрестных реакциях с антителами к вирусу цитомегалии, а также среднетяжелую и тяжелую экстрагенитальную патологию, приводящую к изменению иммунного статуса. Одновременно с помощью серологических методов исследования исключались вирусы респираторной группы, а также другие ТОRCH-инфекции. Все обследованные были разделены на 5 групп.
Первая группа (контрольная) была представлена 30 серонегативными по ЦМВИ женщинами с физиологическим течением беременности. При иммуноферментном анализе у них в парных сыворотках крови отсутствовали IgG и IgM к цитомегаловирусу (ЦМВ). Определялись антитела класса G (IgG) к вирусу простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) c титром 1:200-1:400 при отсутствии роста титра антител в динамике исследования, а также с авидностью IgG к ВПГ более 65%.
Во вторую группу (основную) вошли 64 пациентки с латентной ЦМВИ (антитела IgG к ЦМВ 1:200-1:400, индекс авидности IgG к ЦМВ более 65%,), ассоциированной с латентным течением герпесвирусной инфекции (антитела IgG к ВПГ-1 1:200-1:400, индекс авидности IgG к ВПГ более 65%).
В третью группу были включены 60 пациенток с реактивацией хронической ЦМВИ (IgM к ЦМВ 1:200-1:400 без четырехкратного роста титров антител IgG к ЦМВ 1:200-1:400 с индексом авидности антител IgG к ЦМВ более 65%, на фоне латентной герпесвирусной инфекции (антитела IgG к ВПГ-1 с титром 1:200-1:400 и индекс авидности IgG к ВПГ более 65%).
Четвертая группа была сформирована 58 пациентками с реактивацией хронической ЦМВИ (антитела IgM к ЦМВ 1:200-1:400, антитела IgG к ЦМВ 1:200- 1:800 и индекс авидности IgG к ЦМВ более 65% на фоне латентной герпесвирусной инфекции (антитела IgG к ВПГ-1 с титром антител IgG 1:200-1:400, индекс авидности IgG к ВПГ более 65%).
Пятую группу составили 56 женщин с обострением хронической ЦМВИ (IgМ к ЦМВ 1:200-1:400 с четырехкратным ростом титра антител IgG к ЦМВ 1:400-1:1600) на фоне латентного течения герпесвирусной инфекции (титр антител IgG к ВПГ-1 1:200-1:400, индекс авидности IgG к ВПГ более 65%).
Для выявления специфических IgG и IgM к ЦМВ и к ВПГ-1, их титрования в сыворотках крови, полученных при первом обследовании и через 12-14 дней, использовались наборы реагентов ЗАО «Вектор-Бест», а для определения авидности IgG к ЦМВ и ВПГ-1 – «Вектор ЦМВ – IgG – авидность» и «Вектор ВПГ – IgG – авидность» (Новосибирская обл., п. Кольцово).
Визуальная оценка слизистой оболочки носа проводилась с помощью передней риноскопии, а изучение строения слизистой глотки осуществлялось посредством фарингоскопии. Одновременно изучалась величина, подвижность и болезненность регионарных лимфатических узлов (поднижнечелюстных, поверхностных передних шейных).
Cравнение частот альтернативного распределения признаков между разными выборками осуществлялoсь с помощью критерия Фишера (p).
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенные нами исследования показали, что у женщин в первой группе не выявлялись острые и хронические заболевания носа и глотки, а во второй, третьей, четвертой и пятой группах изменялась частота развития острых воспалительных процессов и обострения хронических заболеваний носа и глотки во втором триместре беременности. У пациенток второй группы по сравнению с первой регистрировались клинические и рино-фарингоскопические признаки острого назофарингита с длительностью течения до 10 дней, затяжного течения острого назофарингита (более 10 дней), обострения хронического катарального и гипертрофического назофарингита, а также острого тонзиллофарингита, обострения хронического компенсированного и декомпенсированного тонзиллита. При сопоставлении заболеваемости женщин в четвертой, третьей и второй группах нами не обнаруживались достоверные различия острой и обострения хронической патологии носа и глотки. В пятой группе по сравнению со второй реже встречались признаки острого назофарингита с длительностью течения заболевания до 10 дней и чаще обнаруживалось затяжное течение острого назофарингита (более 10 дней), обострение хронического катарального и гипертрофического назофарингита, а также тонзиллофарингита и обострения хронического декомпенсированного тонзиллита. Среди больных пятой группы по сравнению с третьей и четвертой в нозологической структуре снижалась частота встречаемости острого назофарингита (до 10 дней) и обострения хронического катарального назофарингита. В то же время в пятой группе по сравнению с третьей чаще встречалось обострение хронического декомпенсированного тонзиллита, а при сопоставлении с четвертой группой диагностировались симптомы острого тонзиллофарингита (табл. 1).
Таблица 1
Частота обнаружения заболеваний носа и глотки у женщин в исследуемых группах (абс.)
|
Показатели |
Исследуемые группы |
||||
|
Первая (n=30) |
Вторая (n=64) |
Третья (n=60) |
Четвертая (n=58) |
Пятая (n=56) |
|
|
Отсутствие заболеваний носа и глотки |
30 |
- |
- |
- |
- |
|
Острый назофарингит |
- |
36 |
20 p>0,05 |
18 p>0,05; p1>0,05 |
1 p<0,001; p1<0,001 p2<0,001 |
|
Острый назофарингит, затяжное течение |
- |
3 |
6 p>0,05 |
9 p>0,05; p1>0,05 |
11 p<0,05; p1>0,05 p2>0,05 |
|
Обострение хронического катарального назофарингита |
- |
16 |
15 p>0,05 |
9 p>0,05; p1>0,05 |
1 p<0,001; p1<0,001 p2<0,05 |
|
Обострение хронического гипертрофического назофарингита |
- |
4 |
9 p>0,05 |
11 p>0,05; p1>0,05 |
14 p<0,05; p1>0,05 p2>0,05 |
|
Острый тонзиллофарингит |
- |
2 |
3 p>0,05 |
2 p>0,05; p1>0,05 |
10 p<0,05; p1>0,05 p2<0,05 |
|
Обострение хронического компенсированного тонзиллита |
- |
2 |
4 p>0,05 |
5 p>0,05; p1>0,05 |
7 p>0,05; p1>0,05 p2>0,05 |
|
Обострение хронического декомпенсированного тонзиллита |
- |
1 |
3 p>0,05 |
4 p>0,05; p1>0,05 |
12 p<0,01; p1<0,05 p2>0,05 |
Примечание: здесь и в следующей таблице р – уровень значимости различий по сравнению с показателями второй группы; р1 – то же с показателями третьей группы; р2 – то же с показателями четвертой группы.
При проведении передней риноскопии и фарингоскопии, а также осмотре регионарных лимфоузлов, у женщин второй группы по сравнению с первой чаще обнаруживались выраженные отек и гиперемия слизистой носа и глотки, а также увеличение поднижнечелюстных и поверхностных передних шейных лимфатических узлов (табл. 2). Сопоставление состояния слизистой оболочки носа и глотки у пациенток третьей, четвертой групп со второй группой не выявило достоверных изменений риноскопической и фарингоскопической картины. В тоже время отмечалась четко выраженная тенденция к росту числа больных с выраженным отеком и гиперемией слизистой задней стенки глотки, а также с увеличением регионарных лимфатических узлов в зависимости от роста антител IgG к ЦМВ. У женщин пятой группы по сравнению со второй наблюдалось значительное увеличение выраженного отека и гиперемии слизистой носа и глотки, а также лимфаденопатии. При осмотре пациенток третьей, четвертой группы в сравнении со второй не отмечалось достоверного изменения частоты обнаружения гиперемии, склероза и казеозных масс в миндалинах. В то же время в пятой группе по сравнению со второй возрастало количество больных с гиперемией миндалин, а также с казеозом в лакунах и склерозом лимфоидной ткани органа (табл. 2). Эта структурная перестройка лимфоидных органов была связана с изменением уровня половых гормонов и повышением концентрации провоспалительных цитокинов [1, 5, 6, 9].
Таблица 2
Состояние слизистой оболочки носа и глотки, лимфатических узлов у женщин в исследуемых группах (абс.)
|
Показатели |
Исследуемые группы |
||||
|
Первая (n=30) |
Вторая (n=64) |
Третья (n=60) |
Четвертая (n=58) |
Пятая (n=56) |
|
|
Выраженный отек слизистой носа |
- |
6 |
13 p>0,05 |
15 p>0,05; p1>0,05 |
21 p<0,01; p1>0,05 p2>0,05 |
|
Выраженный отек слизистой задней стенки глотки |
- |
7 |
10 p>0,05 |
13 p>0,05; p1>0,05 |
20 p<0,01; p1>0,05 p2>0,05 |
|
Выраженная гиперемия слизистой носа |
- |
11 |
12 p>0,05 |
14 p>0,05; p1>0,05 |
26 p<0,05; p1<0,05 p2>0,05 |
|
Выраженная гиперемия слизистой задней стенки глотки |
- |
10 |
15 p>0,05 |
18 p>0,05; p1>0,05 |
23 p<0,05; p1>0,05 p2>0,05 |
|
Выраженная гиперемия миндалин |
- |
2 |
2 p>0,05 |
5 p>0,05; p1>0,05 |
16 p<0,001; p1<0,05 p2>0,05 |
|
Казеозные массы в лакунах |
- |
1 |
3 p>0,05 |
3 p>0,05; p1>0,05 |
9 p<0,01; p1>0,05 p2>0,05 |
|
Склероз миндалин |
- |
1 |
3 p>0,05 |
4 p>0,05; p1>0,05 |
10 p<0,01; p1>0,05 p2>0,05 |
|
Увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов |
- |
2 |
3 p>0,05 |
6 p>0,05; p1>0,05 |
11 p<0,05; p1<0,05 p2>0,05 |
|
Увеличение поверхностных передних шейных лимфоузлов |
- |
1 |
2 p>0,05 |
5 p>0,05; p1>0,05 |
9 p<0,01; p1>0,05 p2>0,05 |
В настоящее время рост титров противовирусных антител в сыворотке крови у женщин в динамике беременности рассматривается как признак реактивации (прогрессирования) вирусной инфекции или как маркёр её повторного инфицирования [7]. Возможно, что увеличение титров антицитомегаловирусных антител к возбудителю играет отрицательную роль, так как они могут «конкурировать» с антителами, образующимися при физиологическом течении беременности, и приводить к сенсибилизации и аутоиммунной перестройке женского организма. Учитывая постоянный контакт воздухоносных путей с аллергенами, обнаруженные нами высокие титры антител к ЦМВ могут индуцировать в слизисто-подслизистой оболочке носоглотки гипертрофические процессы, приводящие к обострению хронического гипертрофического назофарингита и изменению структурно-функционального состояния миндалин. При этом выраженный тропизм герпесвирусов (ЦМВ, ВПГ и вируса Эпштейна-Барр) к лимфоидным клеточным элементам ротоглотки, в которых наблюдается их персистенция и репликация, приводит к апоптозу лимфоцитов, а также к снижению местного и общего иммунитета [2, 6]. Вышеизложенная концепция подтверждается частым развитием острого тонзиллофарингита, декомпенсированной формы хронического тонзиллита, а также реакцией лимфатических узлов у беременных при реактивации хронической ЦМВИ с высокими титрами противовирусных антител.
Таким образом, при клинической манифестации реактивации хронической ЦМВИ у женщин во втором триместре беременности в виде острой и хронической патологии носа и глотки отмечается зависимость между некоторыми формами заболеваний и ростом титров антител IgG к ЦМВ.
Выводы
- При реактивации хронической ЦМВИ (антитела IgM к ЦМВ 1:200-1:400, титры антител IgG к ЦМВ 1:400-1:1600, индекс авидности антител IgG к ЦМВ более 65%) с клинической манифестацией в виде поражения ЛОР-органов у женщин во втором триместре беременности, по сравнению с латентным течением заболевания (антитела IgG к ЦМВ 1:200-1:400, индекс авидности антител IgG к ЦМВ более 65%), реже диагностируется острый назофарингит с длительностью течения до 10 дней, обострение хронического катарального назофарингита и чаще встречается затяжное течение острого назофарингита (более 10 дней), обострение хронического гипертрофического назофарингита на фоне более интенсивного антителообразования.
- Реактивация хронической ЦМВИ у больных во втором триместре гестации (антитела IgM к ЦМВ 1:200-1:400, антитела IgG к ЦМВ 1:400-1:1600 с индексом авидности IgG более 65%) в сопоставлении с вирусной инфекцией, при которой не обнаруживаются антитела IgM к ЦМВ, а также определяются антитела IgG к ЦМВ 1:200-1:400 с индексом авидности IgG более 65%, приводит к более выраженному отеку, гиперемии слизистой оболочки носа и задней стенки глотки. Это может быть связано с изменениями местной и общей воспалительной реакциями женского организма при вирусной агрессии.
- У женщин с реактивацией хронической ЦМВИ во втором триместре беременности (антитела IgM к ЦМВ 1:200-1:400, антитела IgG к ЦМВ 1:400-1:1600 с индексом авидности IgG более 65%) по сравнению с пациентками, имеющими латентное течение инфекционного заболевания (отсутствуют антитела IgM к ЦМВ, антитела IgG к ЦМВ 1:200-1:400, индекс авидности IgG более 65%) возрастает частота острого тонзиллофарингита, обострения хронического декомпенсированного тонзиллита с гиперемией, склерозом миндалин, в лакунах которых выявляются казеозные массы, а также наблюдается увеличение поднижнечелюстных и поверхностных передних шейных лимфатических узлов.
1. Avdeeva Zh.I., Alpatova N.A., Akol'zina S.E., Medunitsyn N.V. Immunoadjuvant effect of cytokines. Pacific medical journal 2009; 3:19−22 (in Russian)
2. Adeishvili P.S., Shamsheva O.V., Guseva N.A., Guseva L.N., Egorova N.Yu., Polesko I.V. Modern views on oropharyngeal lesions at infectious mononucleosis. Detskie infektsii 2012; 11(3):42-45 (in Russian).
3. Bogomolov B.P. Oropharyngeal defeat in infectious diseases. Vestnik otorinolaringologii 1998; 3:58-63 (in Russian).
4. Vedeneeva G.N., Sel'kov S.A. Clinical and diagnostic aspects of cytomegalovirus infection in pregnant women and newborns. Vestnik Rossiyskoy assotsiatsii akusherov-ginekologov 1997; 3:56-58 (in Russian).
5. Gorikova I.A., Gorikov I.N., Barabanova V.G., Taraburova N.G., Sorokina T.S., Rabinovich B.A. Status of ENT organs in women with acute exacerbation of chronic cytomegalovirus infection in the II trimester of pregnancy. Allergologiya i immunologiya 2011; 12(1):88 (in Russian).
6. Lutsenko M.T., Solovieva A.S., Andrievskaya I.A. Mechanisms behind changes in immune system in pregnant patients with herpes infection. Novosibirsk-Blagoveshchensk, 2007 (in Russian).
7. Matveev V.A., Arakelov S.A., Son'kina A.A., Stakhanova V.M. The frequency of detection of antibodies to cytomegalovirus classes IgG and IgM in serum of children of different age groups and pregnant women. Voprosy okhrany materinstva i detstva 1991; 36(9):30-32 (in Russian).
8. Rakhmanova A.G., Neverov V.A., Prigozhina V.K. Infectious diseases: a guide for physicians. St. Petersburg; 2001 (in Russian).
9. Gorikov I.N., Lutsenko M.T., Kolosov V.P., Grigorenko A.A., Zabolotskih T.V., Nakhamchen L.G., Gorikova I.A. Patent 2552326 RU. A method for predicting a prolonged course of acute nasopharyngitis in women with chronic reactivation of CMV infection in the second trimester of pregnancy; published 10.06.2015 (in Russian).
