Развитие современной ангиохирургии невозможно без совершенствования диагностических методов обследования. Развитие тяжелых нарушений кровообращения в конечности, не поддающихся компенсации, заканчивается выполнением ампутации. В представленном обзоре рассмотрена одна из актуальных проблем современной сосудистой хирургии - высокая ампутация у пациентов с критической ишемией нижних конечностей, определение уровня усечения конечности. По данным большинства авторов, основной причиной ранних гнойно - некротических осложнений при высокой ампутации является – ошибка определения уровня ампутации. Данный факт сопровождается резким сокращением продолжительности и ухудшением качества жизни, что влечет за собой большую социальную нагрузку и увеличивает экономические затраты на реабилитацию пациентов. Одним из возможных путей решения этой проблемы является изучение сохранности регуляторных механизмов резистивного отдела микроциркуляторного русла (артериолы, прекапиллярные сфинктеры и метартериолы). В этой статье представлены имеющиеся в арсенале ангиохирурга методы диагностики состояния сосудистого русла. Доказана исключительно важная роль неинвазивных методов измерения расстройства микроциркуляции при критической ишемии нижних конечностей (КИНК) при выборе уровня ампутации. Именно комплексная оценка кровообращения в тканях и тканевого метаболизма позволяет дать объективный ответ о степени ишемических повреждений ткани при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.
атеросклероз, критическая ишемия нижних конечностей, микроциркуляция, ампутация
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении являются актуальной проблемой сосудистой хирургии и составляют максимальную долю в структуре заболеваемости, стойкой нетрудоспособности и летальности. Невзирая на бурное развитие ангиологии и ангиохирургии лечение больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей особенно в стадии критической ишемии является до конца нерешенной проблемой.
Симптомы хронической ишемии нижних конечностей отмечаются по разным оценкам у 3% населения, у трети из них через 5-7 лет после появления первых признаков заболевания развивается критическая ишемия [15]. Учитывая несомненные успехи оперативного лечения атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов в последние десятилетия, а также постоянное развитие и усовершенствование фармакологических препаратов, способных препятствовать прогрессированию атеросклеротического процесса [19], все же их результаты на сегодняшний день нельзя признать столь удовлетворительными.
Достаточно высокими остаются летальность и частота больших ампутаций у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Из-за облитерации дистального артериального русла высокая ампутация конечности в 15-30% случаев является единственной операцией, избавляющей пациента от тяжелых страданий [1].
1. Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д. Ближайшие результаты «больших» ампутаций у больных с окклюзивными заболеваниями артерий нижних конечностей // Хирургия. 2005. №11. С. 15-18.
2. Барбараш JI.C.Динамика показателей числа больших ампутаций и летальности при заболеваниях артерий конечностей в период с 1993-2007 годы. Результаты популяционного исследования // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. № 3. С. 20-25.
3. Батискин С.А. Исследование показателей микроциркуляции для выбора уровня ампутации конечности // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. №3. С.46.
4. Буров Ю.А. Оценка функциональных возможностей микроциркуляции у больных c облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 1999. № 4. С. 39-41.
5. Ванин А.Ф. Оксид азота универсальный регулятор биологических процессов // Cб. мат. науч.-практ. конф.: NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. М., 2001. С. 22-27.
6. Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности. М.: Медицина, 2004. 432 с.
7. Иванов К.П., Мельникова Н.Н. Роль лейкоцитов в динамике микроциркуляции в норме и при патологии // Вестник РАМН. 2004. № 4. С. 3-13.
8. Козлов В.И. Гистофизиология системы микроциркуляции // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2003. №3. C. 79-85.
9. Козлов В.И. Система микроциркуляции крови: классификация расстройств тканевого кровотока. Материалы всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. № 3. С. 3.
10. Кошкин В.М. Патогенез хронической критической ишемии нижних конечностей//Анналы хирургии. 1997. № 1. С. 38-40.
11. Лесков В.П., Затевахин И.И. Роль иммунной системы в патогенезе атеросклероза // Агиология и сосудистая хирургия. 2005. №2. С. 132-135.
12. Лохвицкий С.В. Функциональная электротермометрия в диагностике сосудистых заболеваний конечностей // Кардиология. 1980. №10. С. 105-107.
13. Лущик У.Б., Новицкий В.В., Колосова Ю.А. Современные возможности капилляроскопии. К.: НМЦУЗМД «Истина», 2004. 36 с.
14. Морозов K.M. Некоторые аспекты патогенеза и расстройств микроциркуляции при развитии критической ишемии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2007. № 1. С. 107-111.
15. Покровский А.В., Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты. М.: Медицина, 1996. С. 192.
16. Чернух А.М., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. М.: Медицина, 1975. 459 с.
17. Biancari F. Limits of infrapopliteal bypass surgery for critical leg ischemia: when not to reconstruct// World J. Surg. 2006. № 24. P. 727-733.
18. Campbell W.B. Factors influencing the earlyoutcome of major lower limb amputation for vascular disease // Ann.R.Coll.Surg. Engl. 2001. № 5. P. 309-314.
19. Cassar K. Management of secondary risk factors in patients with intermittent claudication // Eur.J.Vase.Endovasc.Surg. 2003. № 3. P. 262-266.
20. Kalani M. Transcutaneous oxygen tension and toe blood pressure as predictors for outcome of diabetic foot ulcers // Diabetes Care. 1999. № 22. P. 147-151.
21. Melillo E. Major and minor amputation rates and lower critical limb ischemia: the epidemiological data of western Tuscany // Ital. Heart. J. Suppl. 2004. № 10. P. 794-805.
22. Stober R. Microvascular flap surgery in arterial occlusive disease // Hand-chir.Mikrochir.Plast.Chir. 1995. №27. P. 292-296.
23. TASC Working Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arteria disease // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007. Vol. 33 (Suppl. 1).
24. Wutschert R., Bounameaux H. Determination of amputation level in ischaemic limbs. Reappraisal of the measurement of TcpO2 // Diabetes Care. 1997. № 8. P. 1315-1318.
