В исследование включен анализ 238 случаев хирургического лечения пациентов с инфекционным эндокардитом левых отделов сердца, которым были выполнены операции одно- или многоклапанной реконструкции или протезирования в условиях искусственного кровообращения. Пациенты были разделены на группы в зависимости от типа применяемого кардиоплегического раствора. Изучено влияние методов кристаллоидной фармакохолодовой (внеклеточной и внутриклеточной), а также кровяной кардиоплегии на клинические и лабораторные показатели, характеризующие выраженность повреждения миокарда в интра- и послеоперационном периодах. Полученные результаты свидетельствуют о том, что использование всех типов кардиоплегических растворов позволяет обеспечить хорошую защиту миокарда во время операции и снизить риск жизнеугрожающих осложнений у данной категории больных. Повышение уровня лабораторных показателей повреждения миокарда было зарегистрировано при применении всех типов кардиоплегических растворов у пациентов с длительным временем аноксии. Наименьшая выраженность изменений уровня лактата крови отмечена при использовании раствора для фармакохолодовой кристаллоидной внутриклеточной кардиоплегии, а наибольшие изменения данного показателя выявлены у пациентов, получавших кровяную калиевую кардиоплегию. Кроме того, использование кардиоплегического раствора «Кустодиол» обусловливало наибольшую выраженность ацидоза в интраоперационном периоде.
инфекционный эндокардит, кардиоплегия, защита миокарда, лабораторные показатели
Инфекционный эндокардит (ИЭ) продолжает оставаться одним из жизнеугрожающих заболеваний.Некоторые формы ИЭ поддаются медикаментозному лечению, однаконаибольшее количество клинических вариантов этого вида патологии определяют строгие показания к хирургическому вмешательству, которое нередко проводится в срочном порядке на фоне интенсивной периоперационной терапии. Появление новых антимикробных препаратов и совершенствование способов хирургического лечения позволили в течение последних 20 лет выйти на относительно стабильные показатели госпитальной летальности и отдаленной выживаемости при ИЭ. Однако даже на фоне адекватной терапии и своевременного хирургического вмешательства в течение первых месяцев заболевания умирает 15-30% пациентов, а пятилетняя выживаемость не превышает 60-70%, поэтому результаты лечения ИЭ до настоящего времени можно считать неудовлетворительными [3,7].
Основным возбудителем ИЭ является неспецифиче-ская бактериальная флора, наиболее часто – золотистый стафилококк. Основным субстратом ИЭ являются вегета-ции на клапанах сердца, представляющие собой комплексное образование, состоящее из колоний микроорганизмов, клеток воспаления и тромботических масс [7]. Клинические проявления заболевания тяжелы и многогранны, они складываются из проявлений сепсиса, сердечной недостаточности и полиорганной недостаточности, и нередко осложняются эмболическими проявлениями [12].
Показаниями к хирургическому лечению ИЭ являются: наличие крупных мобильных вегетаций, выраженная дисфункция пораженного клапана сердца, прогресс инфекционного процесса без реакции на антимикробную терапию. Целью хирургического лечения инфекционного эндокардита является санация внутрисердечного очага инфекции и устранение нарушений внутрисердечной гемодинамики. В настоящее время доказанной считается эффективность раннего оперативного вмешательства при ИЭ, когда в организме не успели накопиться необратимые изменения. Хирургическое лечение состоит в удалении патологических образований, санации инфекционных зон и реконструкции пораженного клапана, или при ее невозможности – в протезировании клапана [5,10]. Для получения доступа к манипуляции на клапанах сердца при ИЭ необходимо полное искусственное кровообращение (ИК) с аноксией сердца. Тотальная ишемия миокарда может приводить к тяжелым осложнениям, таким как обширный инфаркт миокарда и тяжелые нарушения ритма, что может обсловить выраженную сердечную недостаточность в раннем послеоперационном периоде. Период ишемии может быть весьма продолжительным, сохранность миокарда во время ИК обеспечивается с помощью комплекса мероприятий по защите миокарда [8].
1. Гришин А.В., Яворовский А.Г., Жидков И.Л., Чар-чян Э.Р., Буравихина Т.А., Федулова С.В., Чарная М.А. Адекватность защиты миокарда кардиоплегическим раствором консол от реперфузионного повреждения миокарда при различных сроках пережатия аорты // Анестезиология и реаниматология. 2012. № 5. С. 1-16.
2. Бокерия Л.А., Мовсесян Р.Р., Мусина Р.А. Актуальные вопросы интраоперационной защиты миокарда (кардиоплегия) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. № 5. С. 63-70.
3. Хубулава Г.Г. Защита миокарда при операциях на сердце. СПб., 2013. 144 с.
4. Поляков В.П., Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г. [и др.]. Инфекционный эндокардит (современное состояние проблемы). Cамара: Изд-во ООО ИПК «Содружество», 2007. 340 с.
5. Бокерия Л.A. [и др.] Национальные рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца. М: Изд-во НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН, 2009. 356 с.
6. Дементьева И.И., Мильчаков В.И., Палюлина М.В., Жидков И.Л., Трекова Н.А. Оценка протективных антирадикальных свойств кардиоплегических растворов «Консол» и «Кустодиол» // Анестезиология и реаниматология. 2007. № 2. С. 34-37.
7. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты: руководство. М.: ГЭОТАР-Мед, 2012. 368 с.
8. Tosson R. [et al.] Arrhythmia and electrolyte changes after extracorporal circulation with different cardioplegic administrations // Zeitschrift für herz-, thorax- und gefäßchirurgie. 1998. Vol. 12. № 4. P. 151-156.
9. Bretschneider H.J. Bretschneider H.J. Myocardial protection // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980. Vol. 28. P. 295-302.
10. Vahanian A. Guidelines on the management of val-vular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur Heart J. 2012. Vol. 33. P. 2451-2496.
11. Hensley F.A., Martin D.E., Gravlee D.E. A practical approach to cardiac anesthesia, 4rth edition. Philadelphia, lippincott Williams & Wilkins, 2008. 1083 p.
12. Prendergast B.D. The changing face of infective endocarditis Heart. 2006. Vol. 92. P. 879-885.
13. Roberts A.J. Myocardial protection in cardiac sur-gery. New York: Marcel Dekker, 1987. 112 p.
14. Watkin R., Sandoe J. British society of antimicrobial chemotherapy (bsac) guidelines for the diagnosis and treatment of endocarditis: what the cardiologist needs to know // Heart (British Cardiac Society). 2012. Vol. 98. №10. P. 757-759.
