Благовещенск, Амурская область, Россия
Владивосток, Россия
Благовещенск, Амурская область, Россия
Благовещенск, Амурская область, Россия
Благовещенск, Амурская область, Россия
Благовещенск, Амурская область, Россия
Благовещенск, Амурская область, Россия
У 36 доношенных новорожденных, погибших в раннем неонатальном возрасте при различных условиях внутриутробного развития, на 1-2 день жизни проводилось ультразвуковое исследование и морфологическое изучение ликворных путей головного мозга. В первую группу вошли 20 новорожденных в возрасте 38-40 недель, причиной смерти которых на 4-5 день жизни явилась интранатальная и постнатальная гипоксия. Вторая группа была представлена 16 погибшими детьми аналогичного возраста с врожденной цитомегаловирусной инфекцией. Установлено, что у новорожденных второй группы по сравнению с первой при нейросонографическом исследовании чаще диагностировалась незрелость (n=7, р<0,05), псевдокисты сосудистого сплетения боковых желудочков (n=9, p<0,5), а также внутрижелудочковые кровоизлияния I степени (n=8, р<0,05). Только во второй группе встречалась выраженная вентрикуломегалия. При морфологическом исследовании в головном мозге чаще выявлялись выраженный перицеллюлярный и периваскулярный отек, альтеративные изменения нейронов, васкулит (n=7), субэпендимит (n=3), хориоэнцефалит (n=3) и энцефалит (n=1) с мелкими кальцификатами, десквамацией эпендимоцитов и лимфоцитарной инфильтрацией, с резко выраженным полнокровием и кровоизлияниями. Во всех случаях не выявлялись специфические клетки «совиный глаз». Обнаруженные ультразвуковые и патоморфологические изменения ликворных путей при внутриутробной цитомегаловирусной инфекции указывают на возможность прямого цитодеструктивного влияния возбудителя при отсутствии маркеров вирусного метаморфоза, а также на опосредованное воздействие антенатальной гипоксии, эндотоксемии и цитокинемии на головной мозг у новорожденных.
новорожденный, внутриутробная цитомегаловирусная инфекция, ликворные пути, головной мозг, нейросонография.
При врожденной цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции у новорожденных часто диагностируется патология центральной нервной системы [7, 10, 12]. Однако до настоящего времени не изучалась взаимосвязь ультразвуковых и морфологических изменений ликворной системы головного мозга у новорожденных, антенатально инфицированных вирусом цитомегалии.
Цель работы – дать эхоструктурную и патоморфологическую характеристику ликворных путей головного мозга у доношенных новорожденных с врожденной ЦМВ инфекцией.
Материалы и методы исследования
Изучалась ультразвуковая картина ликворной системы головного мозга на 1-2 день жизни и её морфологические изменения у 36 доношенных новорожденных с внутриутробным развитием, неосложненным и осложненным врожденной ЦМВ инфекцией. В первую группу вошли 20 новорожденных с антенатальным анамнезом, неотягощенным инфекционными заболеваниями, среднетяжелой, тяжелой соматической и акушерской патологией, развившейся у их матерей в период гестации. При лабораторном исследовании пуповинной крови у новорожденных отсутствовали клинические признаки, а также серологические и молекулярно-генетические маркеры вирусно-бактериальной, хламидийной и микоплазменной инфекций. Причиной смерти новорожденных на 4-5 день явилась интранатальная и постнатальная гипоксия на фоне хронической компенсированной (у 17) и субкомпенсированной плацентарной недостаточности (у 3 детей).
Во вторую группу были включены 16 детей аналогичного возраста с врожденной ЦМВ инфекцией, погибших на 4-6 день жизни. У новорожденных внутриутробная инфекция проявлялась церебральной ишемией средней и тяжелой степени с гипертензионно-гидроцефальным синдромом. При патоморфологическом исследовании выявлялись признаки внутрижелудочкового кровоизлияния I степени, васкулит, субэпендимит, энцефалит и хориоэнцефалит. Причиной длительной внутриутробной гипоксии являлась хроническая компенсированная (у 1) и субкомпенсированная плацентарная недостаточность (у 15 детей) с фуникулитом, хориоамнионитом и децидуитом.
Диагностика врожденной ЦМВ инфекции осуществлялась с помощью молекулярно-генетических и серологических методов исследования. ДНК ЦМВ выделялась из пуповинной крови, назофарингеального аспирата и их спинномозговой жидкости. Посредством иммуноферментного анализа определялись антитела IgM к ЦМВ, регистрировалось увеличение в 4 раза титров антител IgG к ЦМВ в крови из вены пуповины по сравнению с уровнем IgG к ЦМВ у их матерей в родах.
Пуповинную кровь для иммунологических и ПЦР исследований забирали в стандартные вакуумные пробирки с коагулянтом и без него в количестве 5 мл. Выделение мононуклеарных клеток крови проводилось с использованием раствора фиколл-урографина (плотность 1,077 г/мл) (ООО «НПО ДНК-технология», Россия) согласно рекомендациям фирмы-производителя. Мононуклеарные клетки хранились при температуре -20ºС в течение 1 месяца.
Исследование уровня антител IgМ и IgG к ЦМВ, индекса авидности антител IgG осуществлялось методом иммуноферментного анализа (ИФА) на микропланшетном ридере Stat-Fax 2100 (США) с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Выявлялась ДНК ЦМВ методом ПЦР на аппарате ДТ-96 с использованием наборов НПО «ДНК-технология» (Москва). Инфекции, передающиеся половым путём диагностировались с помощью ИФА (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск), а респираторные вирусные инфекции посредством реакции торможения гемагглютинации и реакции связывания комплемента (тест-системы ООО «Предприятие по производству диагностических препаратов» НИИ гриппа, г. Санкт-Петербург»).
Нейросонографическое исследование головного мозга осуществлялось у детей на 1-2 сутки после рождения с учетом особенностей метода [4] и требований к оформлению протокола ультразвукового анализа [5] на аппарате Sim 5000 Plus (Италия).
При описании ликворных путей головного мозга обращалось внимание на их основные микроскопические изменения: 1) строение нейронов, глиальных клеток и кровеносных сосудов вещества головного мозга в зоне ликворных путей; 2) общий план строения сосудистых сплетений; 3) альтеративные изменения и десквамация эндотелиоцитов капилляров сосудистого сплетения; 4) расширение, степень выраженности полнокровия, пролиферация эндотелия капилляров и лимфоцитарная инфильтрация сосудистого сплетения; 4) общий план строения эпендимальной выстилки и кровеносных сосудов субэпендимальной зоны боковых желудочков головного мозга; 5) альтеративные изменения и десквамация эпендимоцитов; 6) полнокровие кровеносных сосудов субэпендимальной зоны, геморрагии и скопления лимфоцитов.
Участки сосудистого сплетения, боковых желудочков и вещества мозга в зоне ликворных путей фиксировались в 10% нейтральном формалине, обезвоживались в спиртах и заливались в парафин. Общий план строения анатомических структур изучали на гистологических срезах толщиной 5-7 мкм после их окрашивания гематоксилином и эозином. Сравнение частоты альтернативного распределения признаков проводилось с использованием точного критерия Фишера (рф).
Результаты исследования и их обсуждение
У доношенных новорожденных второй группы по сравнению с первой при ультразвуковом исследовании головного мозга чаще встречалась незрелость (n=7; рф<0,05), псевдокисты сосудистого сплетения (n=9; рф<0,05), а также внутрижелудочковые кровоизлияния I степени (n=8; рф<0,05). Только во второй группе у 10 детей регистрировалось выраженное расширение боковых желудочков головного мозга (табл.). Вышеуказанные изменения согласуются с результатами исследований Н.С.Нагибиной и О.Г.Ширинской [8], обнаруживших частое повышение эхогенности перивентрикулярной зоны головного мозга и формирование псевдокист при внутриутробной ЦМВ инфекции у детей раннего неонатального возраста.
По мнению других исследователей, нейросонографически врожденная ЦМВ инфекция у доношенных новорожденных проявлялась одним или несколькими специфическими признаками: очаговой ишемией, дилатацией желудочков, расширением субарахноидального пространства, псевдокистами сосудистых сплетений, субэпендимальными псевдокистами, кальцификатами в области таламуса или в перивентрикулярной зоне [7, 12].
Во второй группе, чаще, чем в первой, в веществе мозга, окружающем ликворные пути, встречались: выраженный перицеллюлярный и периваскулярный отек; полнокровие и стазы в сосудах; дистрофические изменения нейронов. В 7 случаях диагностировали васкулит, который проявлялся десквамацией эндотелия, единичными лимфоцитами в просвете и в разволокненной стенке кровеносных сосудов (рис. 1). В 1 случае обращало на себя внимание сочетание васкулита и энцефалита (рис. 2). В расширенных капиллярах сосудистого сплетения наблюдалось скопление эритроцитов, а также пролиферация эндотелиоцитов. У 3 новорожденных (рис. 3) регистрировались резко выраженное расширение просвета, эритростаз, диапедезные кровоизлияния, диффузная воспалительная инфильтрация сосудистого сплетения и прилежащего мозгового вещества (хориоэнцефалит), а также мелкие кальцификаты и морфологические признаки субэпендимита (у 3 детей) (рис. 4). Однако ни в одном случае не выявлялись типичные для данной вирусной инфекции клетки «совиный глаз».
Показано, что ЦМВ представлен наиболее крупной двуспиральной ДНК, упакованной в белки капсида. Снаружи вирион окружен липидным конвертом, в структуре которого определяются гликопротеины возбудителя. Между конвертом и капсидом выявляются белки тегамента, выполняющие многочисленные регуляторные функции, в частности обеспечивающие контакт вируса с эндотелиоцитами, в которые он проникает посредством пиноцитоза [2].
Выделение ДНК ЦМВ не только в пуповинной крови (n=16) и назофарингеальном аспирате (n=6), но и в спиномозговой жидкости (n=8) у погибших доношенных новорожденных второй группы, позволило утверждать о наличии частого контакта их головного мозга с возбудителем. Прямое воздействие вируса на структуры мозга отмечалось на фоне изменения строения их вилочковой железы, участвующей в Т-клеточном иммунитете [1]. Как известно, угнетение Т-клеточного иммунного ответа при ЦМВ инфекции сопровождается подавлением активности цитотоксических Т-лимфоцитов и натуральных киллеров [13], контролирующих рост и дифференцировку клеточных элементов тканей, а также глиальных клеток и макрофагов, участвующих в регуляции вирусного метаморфоза. Таким образом, следует учитывать вероятность нарушения иммунных механизмов контроля формирования специфических клеток типа «совиный глаз», а также более крупные размеры ЦМВ [2], ограничивающие его проникновение через гематоэнцефалический барьер.
В развитии церебральной патологии у доношенных новорожденных с внутриутробной ЦМВ инфекцией важная роль отводится длительному влиянию гипоксии на гистогенез сосудистых сплетений и эпендимальной выстилки боковых желудочков при дисциркуляторных процессах в системе мать–плацента–плод на фоне хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности, которая часто отмечается, в том числе, и при акушерской патологии [6]. В литературе описана роль гипоксии в развитии незрелости структур и в подавлении активности окислительно-восстановительных процессов в эндотелии капилляров сосудистых сплетений боковых желудочков головного мозга у новорожденных [11].
Антенатальный и постнатальный онтогенез человека характеризуется ограниченной проницаемостью гематоэнцефалического барьера для многих инфекционных агентов, макромолекул и иммунокомпетентных клеток. При врожденной ЦМВ инфекции головной мозг является основным органом-мишенью для возбудителя [10] в результате нарушения структурно-функционального состояния и проницаемости гематоэнцефалического барьера на фоне гипоксии [3], эндотоксемии и цитокинемии [2].
Выводы
- У доношенных новорожденных, внутриутробно инфицированных вирусом цитомегалии, по сравнению с новорожденными, не имеющими признаков врожденной вирусной инфекции, часто диагностируются незрелость и псевдокисты сосудистых сплетений боковых желудочков головного мозга, а также внутрижелудочковые кровоизлияния I степени. Лишь при вирусной агрессии наблюдается выраженная вентрикуломегалия. Нейросонографические изменения могут быть связаны с негативным влиянием вируса, гипоксии и продуктов системного воспалительного ответа, поступающих в фетальное кровеносное русло при хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности из локальных очагов воспаления в виде флебита, хориоамнионита и децидуита.
- Поражение ликворных путей головного мозга у доношенных новорожденных с внутриутробной ЦМВ инфекцией, в сопоставлении с детьми аналогичного возраста без таковой, характеризуется развитием васкулита, субэпендимита, хориоэнцефалита и энцефалита, которые не сопровождаются формированием клеток «совиный глаз», в результате несовершенства общего и локального иммунитета, определяющего нарушение механизмов регуляции вирусного метаморфоза.
1. Андриевская И.А., Гориков И.Н., Сомова Л.М, Ишутина Н.А., Дорофиенко Н.Н. Морфологическое строение вилочковой железы у новорожденных с врожденной цитомегаловирусной инфекцией // Бюллетень физиолологии и патологии дыхания. 2018. Вып. 69. С.64-69.
2. Балмасова И.П., Сепиашвили Р.И. Цитомегаловирус и естественные киллеры: новые подходы к проблеме // Аллергология и иммунология. 2016. Т.17, №1. С.12-17.
3. Бариков В.А., Тарасенко Э.В. Влияние неблагоприятных факторов в пре- и перинатальный периоды развития на ликворную систему головного мозга новорожденных детей // Акушерство и гинекология. 1996. №3. С.47-49.
4. Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. М.: ВИДАР, 1995. 120 с.
5. Володин Н.Н., Митьков В.В., Зубарева Е.А., Рогаткин С.О., Потапова О.В., Акбашева Н.Г. Стандартизация протокола ультразвукового исследования головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста // Ультразвуковая диагностика. 2001. №4. С.74-77.
6. Кулида Л.В., Панова И.А., Перетятко Л.П. Клиническое значение плацентарных факторов в генезе перинатальной патологии при беременности, осложненной гестозом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. Т.7, №2. С.25-28.
7. Молочникова Е.А. Ультразвуковое исследование сосудов головного мозга у доношенных новорожденных детей с цитомегаловирусной и ассоциированными с ней инфекциями // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. №4. С.42-49.
8. Нагибина Н.С., Ширинская О.Г. Нейросонография при внутриутробных инфекциях у новорожденных // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. №1. С.30-32.
9. Сепиашвили Р.И., Малашхия Ю.А. Мозг - один из центральных органов иммунной системы // Аллергология и иммунология. 2015. Т.16, №1. С.8-13.
10. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей: руководство для врачей. М.: Медицина, 2004. 416 с.
11. Ткачева Н.В., Романов Ю.А., Сентюрова Л.Г., Белопасов В.В. Структурные особенности сосудистых сплетений желудочков головного мозга в онтогенезе при обычных условиях и гипоксии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2002. Т.133, №6. С.623-624.
12. Тютюнник В.Л. Эффективность подготовки и планирования беременности у женщин с инфекцией // Акушерство и гинекология. 2004. №4. С.33-37.
13. Duppach J., Fransois S., Joedicke J.J., Dittmer U., Kraft A.R. Expanded regulatory T cells in chronically friend retrovirus-infected mice suppress immunity to a murine cytomegalovirus superinfection // J. Virol. 2014. Vol.88, №23. Р.13892-13896. doihttps://doi.org/10.1128/JVI.01941-14
