Благовещенск, Амурская область, Россия
Благовещенск, Амурская область, Россия
С целью изучения эффективности рефлексотерапии в коррекции иммунологических нарушений в остром периоде ишемического инсульта выполнено клинико-иммунологическое обследование 45 пациентов (на 2-е сутки пребывания пациентов в стационаре и через 15 дней от начала курса ранней реабилитации). В основной группе пациентов (30 человек), у которых базовый комплекс реабилитационных мероприятий был оптимизирован включением рефлексотерапии, отмечено достоверное улучшение ряда показателей клеточного и гуморального иммунитета: снижение лейкоцитов в периферической крови (р˂0,05), повышение содержания лимфоцитов (р˂0,05), относительных и абсолютных показателей содержания Т-лимфоцитов (СD3+) (р˂0,01 и р˂0,05, соответственно), иммунорегуляторных клеток Т-хелперов (CD4+) (р˂0,05), снижение количества В-лимфоцитов до нормальных величин (р˂0,01) и повышение уровня IgG (р˂0,05). В контрольной группе (15 человек), где проводилось стандартное лечение, настолько выраженной динамики показателей не наблюдалось. Таким образом, проведенное комплексное клинико-иммунологическое исследование эффективности немедикаментозной коррекции иммунологических нарушений в остром периоде ишемического инсульта показало высокую эффективность иглорефлексотерапии, при относительной простоте и безопасности ее применения.
острый период ишемического инсульта, акупунктура, рефлексотерапия, иммунный статус, клеточный и гуморальный иммунитет.
Вследствие высокой смертности после перенесенного инсульта, которая в России остается одной из наиболее высоких в мире [10], оптимизация ранней реабилитации инсультов приобрела в последние десятилетия особую значимость. Причем в 68% случаев причиной смерти у пациентов, перенесших инсульт в возрасте старше 60 лет, являются осложнения, присоединяющиеся к основному патологическому процессу, тогда как непосредственная тяжесть инсульта – только в 32% [2, 3]. В самый ближайший срок после возникновения наиболее тяжелых форм инсульта развиваются осложнения, происходящие вследствие грубого обширного повреждения структур мозга. Соматические осложнения, обусловленные обездвиженностью больных, вегетативной дисфункцией и инфекцией, развиваются в относительно более поздние сроки [2], поэтому их профилактика и лечение имеют первостепенное практическое значение.
В последние годы в патогенезе ишемического инсульта важная роль отводится иммунологическим механизмам, поскольку взаимодействие нервной и иммунной систем, осуществляемое по принципу взаиморегуляции, определяет риск расстройства функций одной из них при патологии другой [6, 8, 11], усугубляя клиническую картину и способствуя неврологическому дефициту. Одним из основных аутоиммунных процессов в патогенезе инсульта является повреждение эндотелия сосудистой стенки, которое происходит при участии иммунных факторов и связано с оседанием иммунных комплексов на внутренней поверхности сосудов [1].
В литературе описаны преимущественно различные медикаментозные способы коррекции иммунологических нарушений у больных, перенесших ишемический инсульт: рекомбинантным IL-2 (ронколейкином) [5], кортексином [9], тактивином [7]. Для эффективной реабилитации больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт, предложено сочетанное применение в базисном комплексе восстановительного лечения метода гипербарической оксигенации в стандартном режиме и иммунопротекции актовегином по стандартной схеме [4]. Однако, помимо высокой стоимости иммуномодулирующих препаратов, при их применении существует риск развития побочных эффектов, что может существенно ограничивать их назначение.
Многовековой опыт акупунктуры позволяет причислить ее к методам, восстанавливающим иммунный статус. Целью исследования явилось изучение возможной эффективности рефлексотерапии в коррекции иммунологических нарушений в остром периоде ишемического инсульта.
Материалы и методы исследования
Выполнено клинико-иммунологическое обследование 45 пациентов (22 женщины и 23 мужчины) в остром периоде ишемического инсульта, находившихся на лечении в неврологическом отделении для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Первичного сосудистого отделения Благовещенской городской клинической больницы. Возраст пациентов варьировал от 44 лет до 81 года (средний возраст составил 64,3±1,8 года). У 12 больных диагностирован инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, у 18 – в бассейне правой средней мозговой артерии, у 15 – в вертебробазилярном бассейне. Клинический диагноз выставлялся на основании анамнестических сведений, результатов субъективной и объективной неврологической симптоматики, и данных дополнительных методов исследований (компьютерная томография головного мозга, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, анализ спинномозговой жидкости) в соответствии с МКБ 10 пересмотра. Тяжесть неврологической симптоматики, оцененная по шкале NIHSS, составила в среднем 6,05±0,42 балла. Для оценки возможного влияния акупунктуры на показатели иммунного статуса проведено клинико-иммунологическое исследование в двух группах пациентов, репрезентативных по полу, возрасту и тяжести неврологической симптоматики (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика пациентов
|
Признак |
Основная группа (n=30) |
Контрольная группа (n=15) |
р |
|
|
Возраст, лет |
62,4±1,45 |
64,4±2,14 |
>0,05 |
|
|
Пол муж/жен, % |
50,0/50,0 |
53,3/46,7 |
>0,05 |
|
|
Локализация инсульта, % |
бассейн левой средней мозговой артерии |
23,3 |
26,6 |
>0,05 |
|
бассейн правой средней мозговой артерии |
40,0 |
33,3 |
||
|
вертебробазилярный бассейн |
36,6 |
40,0 |
||
|
Тяжесть неврологической симптоматики по шкале NIHSS, баллы |
6,03±0,48 |
6,06±0,8 |
>0,05 |
|
Пациенты контрольной группы (15 человек) получали только стандартную терапию (медикаментозную, физиолечение, лечебную физкультуру). У пациентов основной группы (30 человек) базовая терапия была оптимизирована включением рефлексотерапии. При этом с целью коррекции иммунологических нарушений ежедневно укалывались (помимо стандартной схемы иглорефлексотерапии, которая составлялась в зависимости от имеющегося неврологического дефицита) акупунктурные точки с иммунорегулирующим воздействием: на каналах толстого кишечника (GI(II) 11 Цюй-чи, GI(II) 4 Хэ-гу), желудка (E(III) 36 Цзу-сань-ли), селезенки (RP(IV) 6 Сань-инь-цзяо), почек (R(VIII) 3 Тай-си), сань-цзяо (TR(X) 5 Вай-гуань), печени (F(XII) 3 Тай-чун) (с двух сторон) и переднего срединного меридиана (J(XIV)17 Тань-чжун и J(XIV) 6 Ци-хай). Дополнительно укалывали точки на ушной раковине (22, 55 и 101) с одной стороны, чередуя стороны воздействия (день справа, день слева). Процедуры рефлексотерапии назначались со 2-3 дня пребывания пациента в стационаре (при отсутствии противопоказаний), продолжительность воздействия составляла 20-30 минут гармонизирующим методом, курс состоял из 10-12 процедур.
Иммунологическое исследование было проведено на вторые сутки пребывания пациентов в стационаре и через 15 дней от начала курса ранней реабилитации. Мононуклеарные клетки выделяли из венозной крови на градиенте плотности фиколл–верографин (р=1,077). Фенотипирование лимфоцитов периферической крови проводили методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител к кластерам дифференцировки СD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD16+, CD25+ (ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, «Сорбент Лтд», Москва), использовалась флюоресцентная метка ФИТЦ (флюоресцеинат изотиоционат). Подсчет мазков осуществляли с помощью люминесцентного микроскопа Люмам-Р8, используя комбинацию светофильтров. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических антисывороток (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи, Москва). В качестве нормативных значений использовались показатели 20 практически здоровых лиц, репрезентативных по полу и возрасту.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Microsoft Office 2013 (Excel) и Statistica 6.0. Количественные переменные представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка среднего значения (Х±mx), для оценки статистической значимости наблюдаемых различий использовали t-критерий Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
В контрольной группе на 15 сутки пребывания больных на стационарном лечении отмечена тенденция (р˃0,05) к незначительному снижению лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови, по сравнению с результатами, полученными в начале лечения (табл. 2). Также отмечено недостоверное повышение (р˃0,05) содержания относительного количества Т-лимфоцитов (СD3+). Разница между количественными характеристиками субпопуляционных показателей CD4+ и CD8+ до и после лечения также не была достоверной (р˃0,05). Наблюдалась тенденция к повышению содержания NK-клеток (CD16+) и CD25+ (р˃0,05). Динамика состояния гуморального иммунитета представлена достоверным (р˂0,05) снижением до нормы повышенных показателей В-лимфоцитов (CD20+) и незначительной тенденцией к повышению IgА и IgG, содержание IgM практически не менялось (р˃0,05). Таким образом, сравнительный анализ иммунологического обследования в контрольной группе показал, что существенных изменений в иммунном статусе на фоне общепринятого стандартного лечения ишемического инсульта не произошло.
Таблица 2
Показатели иммунного статуса в контрольной группе до и после лечения
|
Показатели |
До лечения |
После лечения |
р |
|
Лейкоциты, 109/л |
6,96±0,97 |
6,10±0,7 |
˃0,05 |
|
Лимфоциты, % |
27,10±5,90 |
26,90±2,5 |
˃0,05 |
|
Т-лимфоциты (СD3+), % |
47,80±0,70 |
48,80±0,60 |
˃0,05 |
|
Т-лимфоциты (СD3+), ×109/л |
0,77±0,13 |
0,71±0,06 |
˃0,05 |
|
В-лимфоциты (CD20+), % |
17,27±3,80 |
10,80±1,4 |
˂0,05 |
|
В-лимфоциты (CD20+), ×109/л |
0,31±0,20 |
0,10±0,01 |
˂0,05 |
|
Т-хелперы (CD4+), % |
33,10±0,55 |
35,0±0,46 |
˃0,05 |
|
Т-хелперы (CD4+), ×109/л |
0,71±0,08 |
0,77±0,04 |
˃0,05 |
|
Т-цитотоксические/супрессоры (CD8+), % |
15,10±0,44 |
15,50±0,63 |
˃0,05 |
|
Т-цитотоксические/супрессоры (CD8+), ×109/л |
0,47±0,04 |
0,46±0,03 |
˃0,05 |
|
ИРИ |
2,11±0,04 |
2,07±0,08 |
˃0,05 |
|
NK (натуральные киллеры) (CD16+), % |
7,0±0,33 |
6,88±0,29 |
˃0,05 |
|
CD25+, % |
9,0±0,76 |
9,63±0,65 |
˃0,05 |
|
IgA, г/л |
1,46±0,06 |
1,51±0,06 |
˃0,05 |
|
IgM, г/л |
1,23±0,04 |
1,25±0,03 |
˃0,05 |
|
IgG, г/л |
13,40±0,26 |
13,70±0,18 |
˃0,05 |
В основной группе пациентов, у которых базовый комплекс реабилитационных мероприятий был оптимизирован включением рефлексотерапии (табл. 3), отмечено достоверное снижение лейкоцитов в периферической крови (р˂0,05) и достоверное повышение содержания лимфоцитов (р˂0,05). Также отмечено достоверное повышение относительных и абсолютных показателей количественного содержания Т-лимфоцитов (СD3+) (р˂0,01) и иммунорегуляторных клеток Т-хелперов (CD4+) (р˂0,05). Зафиксирована тенденция к увеличению показателей цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), натуральных киллеров (NK-клетки, CD16+), ИРИ и тенденция к снижению CD25+ клеток, экспрессирующих рецепторы для IL-2 (р˃0,05). Со стороны гуморального звена иммунитета отмечено достоверное (р˂0,01) снижение количества В-лимфоцитов до нормальных величин с невыраженной динамикой увеличения продукции IgА (р˃0,05) и достоверным повышением уровня IgG (р˂0,05). Таким образом, практически все показатели иммунного статуса под влиянием лечения с использованием акупунктуры приближались к нормальным величинам. Особенно показательна нормализация содержания в периферической крови лимфоцитов, Т-лимфоцитов (СD3+), Т-хелперов (CD4+) и В-лимфоцитов. Тогда как в контрольной группе, где проводилось стандартное лечение, настолько выраженной динамики показателей не наблюдалось, и такие важные показатели иммунного статуса, как Т-лимфоциты (СD3+), Т-хелперы (CD4+), NK-клетки (CD16+), оставались ниже нормы.
Таблица 3
Показатели иммунного статуса в основной группе пациентов, получавших акупунктуру, до и после лечения
|
Показатели |
До лечения |
После лечения |
р |
|
Лейкоциты, 109/л |
7,60±0,72 |
6,0±0,60 |
˂0,05 |
|
Лимфоциты, % |
28,60±2,44 |
34,33±1,80 |
˂0,05 |
|
Т-лимфоциты (СD3+), % |
47,40±0,90 |
52,90±1,0 |
˂0,01 |
|
Т-лимфоциты (СD3+), ×109/л |
0,82±0,09 |
1,10±0,10 |
˂0,05 |
|
В-лимфоциты (CD20+), % |
17,17±2,80 |
10,20±1,50 |
˂0,01 |
|
В-лимфоциты (CD20+), ×109/л |
0,24±0,11 |
0,15±0,02 |
˂0,05 |
|
Т-хелперы (CD4+), % |
32,70±0,59 |
38,67±0,66 |
˂0,05 |
|
Т-хелперы (CD4+), ×109/л |
0,92±0,07 |
1,0±0,08 |
˃0,05 |
|
Т-цитотоксические/супрессоры (CD8+), % |
15,50±0,36 |
16,38±0,45 |
˃0,05 |
|
Т-цитотоксические/супрессоры (CD8+), ×109/л |
0,54±0,03 |
0,64±0,04 |
˃0,05 |
|
ИРИ |
2,04±0,05 |
2,12±0,06 |
˃0,05 |
|
NK (натуральные киллеры) (CD16+), % |
7,39±0,29 |
8,20±0,41 |
˃0,05 |
|
CD25+, % |
9,70±0,53 |
9,10±0,45 |
˃0,05 |
|
IgA, г/л |
1,46±0,08 |
1,54±0,07 |
˃0,05 |
|
IgM, г/л |
1,24±0,03 |
1,29±0,04 |
˃0,05 |
|
IgG, г/л |
12,80±0,32 |
13,90±0,36 |
˂0,05 |
На фоне значительного улучшения показателей иммунного статуса в основной группе отмечался более значимый регресс неврологического дефицита по шкале NIHSS в среднем на 4,6 балла (до 1,43±0,14 балла, р˂0,001), тогда как в контрольной группе отмечена менее выраженная положительная динамика – на 2,6 балла (до 3,5±0,54, р˂0,05). Осложнений при проведении процедур рефлексотерапии отмечено не было.
Таким образом, проведенное комплексное клинико-иммунологическое исследование эффективности немедикаментозной коррекции иммунологических нарушений в остром периоде ишемического инсульта показало высокую результативность иглорефлексотерапии, при относительной простоте и безопасности ее применения. Коррекция иммунологических нарушений в остром периоде ишемического инсульта представляется очень важной, т.к. является профилактикой развития инфекционных осложнений, а, следовательно, ускоряет процесс ранней реабилитации.
1. Бакунц Г.О. Эндогенные факторы церебрального инсульта. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 360 с.
2. Виленский Б.С. Осложнения инсульта: профилактика и лечение. СПб.: Фолиант, 2000. 128 с.
3. Виленский Б.С. Инсульт - современное состояние проблемы // Неврологический журнал. 2008. Т.13, №2. С.4-10.
4. Журавель Т.В. Коррекция гемодинамических и иммунологических нарушений у больных артериальной гипертонией, перенесших ишемический инсульт: дис. … канд. мед. наук. Тюмень, 2005. 201 с.
5. Кашаева Л.Н., Карзакова Л.М., Саперов В.Н. Иммунологические нарушения при церебральных инсультах и их коррекция // Медицинская иммунология. 2005. Т.7. №1. С.57 62. doi:https://doi.org/10.15789/1563-0625-2005-1-57-62.
6. Никифорова (Постникова) Т.А., Песков С.А., Доронина О.Б. Анализ современного состояния клинико-экспериментальных данных о взаимодействии нервной и иммунной систем // Бюллетень сибирской медицины. 2014. Т.13. №6. С.72-80. doi:https://doi.org/10.20538/1682-0363-2014-6-72-80
7. Парахонский А.П. Системные реакции иммунной системы и их коррекция у больных с инсультом // Фундаментальные исследования. 2007. №2. С.94-95. URL: https://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2583 (дата обращения: 16.10.2017).
8. Созаева Д.И., Бережанская С.Б. Основные механизмы взаимодействия нервной и иммунной систем. Клинико-экспериментальные данные// Кубанский научный медицинский вестник. 2014. №3 (145). С.145-150.
9. Солодовникова Ю.О., Торбинская И.Л., Сон А.С. Нейроиммунные изменения и их коррекция у больных в остром периоде ишемического инсульта // Международный неврологический журнал. 2013. №1(55). С.51-54.
10. Стародубцева О.С., Бегичева С.В. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий // Фундаментальные исследования. 2012. №8-2. С.424-427. URL: https://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=30383 (дата обращения: 09.06.2017).
11. Cruz Y., Cantú-Saldaña K., Ibarra А. Immune System Involvement in the Degeneration, Neuroprotection, and Restoration after Stroke // Ischemic Stroke-Updates / B.Schaller, editor. InTech, 2016. doi:https://doi.org/10.5772/64318. URL: https://www.intechopen.com/books/ischemic-stroke-updates/immune-system-involvement-in-the-degeneration-neuroprotection-and-restoration-after-stroke
