Благовещенск, Амурская область, Россия
Амурская область, Россия
Цель исследования – изучить клинические особенности течения острого инфаркта миокарда (ОИМ) у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Обследовано 46 пациентов мужского пола с текущим ОИМ и наличием ХОБЛ в анамнезе. Больные были разделены на 2 группы: первую группу (26 человек) составили лица, перенесшие ОИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ЭКГ) в сочетании с ХОБЛ. Вторая группа (20 человек) – пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ без наличия ХОБЛ в анамнезе. Всем больным выполнена регистрация ЭКГ, эходопплеркардиография, полипроекционная коронароангиография, спирография, определен газовый состав артериальной крови. В результате исследования установлено, что при сочетанном течении ХОБЛ и ОИМ имеется общий фактор риска в виде курения, при этом стаж курения достоверно больше при наличии ХОБЛ в анамнезе. У пациентов с ОИМ, резвившимся на фоне ХОБЛ, клиническая картина часто проявляется астматическим вариантом течения, более высоким процентом осложнений в виде развития жизнеугрожающих аритмий, отека легких, клинической смерти. Наличие в анамнезе ХОБЛ негативно влияет на течение ОИМ: у пациентов с ХОБЛ при развитии ОИМ определяется более высокий уровень маркеров системного воспаления, бóльшая выраженность показателей гипоксемии, что, в свою очередь, снижает сократительную способность в раннем восстановительном периоде. У больных с коморбидностью ХОБЛ и ОИМ характерным является многососудистое поражение коронарного русла, что усугубляет прогноз заболевания.
коморбидность, хроническая обструктивная болезнь легких, ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда
В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) рассматривается как заболевание дыхательных путей и легких с системными проявлениями [3]. При ХОБЛ проблема коморбидности приобретает исключительную актуальность [2, 7]. По данным крупных популяционных исследований, риск смерти от сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ повышен в 2 раза и составляет приблизительно 50% от общего количества смертельных случаев. У пациентов с ХОБЛ частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем при обострении ХОБЛ. В ряде работ показано, что если заболевание дыхательной системы не является непосредственной причиной смерти, то летальность больных ХОБЛ преимущественно обусловлена острым инфарктом миокарда (ОИМ) [1, 5, 6, 9].
Данные о взаимосвязи ХОБЛ и ишемической болезни сердца (ИБС) противоречивы. С одной стороны, имеются указания на то, что у больных ХОБЛ атеросклероз сосудов большого круга кровообращения, особенно венечных, встречается редко и слабо выражен [4]. С другой стороны, установлено, что ИБС относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям, сопутствующим ХОБЛ наряду с артериальной гипертонией (АГ). В ряде работ показано, что наличие ХОБЛ можно рассматривать как независимый фактор риска ИБС наряду с возрастом, курением, уровнем холестерина, систолическим артериальным давлением [8].
В настоящее время проблема коморбидности ХОБЛ с АГ и хронической ИБС достаточно хорошо изучена. Между тем, данные о риске возникновения острых коронарных событий на фоне ХОБЛ, несмотря на общность их патогенеза, весьма противоречивы и неоднозначны, и требуют дальнейшего всестороннего изучения этого вопроса [9].
Целью нашего исследования явилось изучение особенностей течения ОИМ у пациентов с ХОБЛ.
Материалы и методы исследования
Нами обследовано 46 больных мужского пола, пролеченных в отделении для больных ОИМ регионального сосудистого центра Амурской областной клинической больницы. Критерии включения: текущий ОИМ у пациента и наличие ХОБЛ в анамнезе.
Постановка диагноза и лечение ОИМ осуществлялось по общепризнанным стандартам, согласно национальным рекомендациям. Диагноз и степень тяжести ХОБЛ верифицировали в соответствии с критериями, указанными в глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (GOLD, 2017).
Все пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту. Первую группу (26 человек) составили лица, перенесшие ОИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ЭКГ) в сочетании с ХОБЛ. Длительность заболевания ХОБЛ в среднем составила 10 лет. Отмечалось преимущественно среднетяжелое и тяжелое течение заболевания. Вторая группа (20 человек) – пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ без наличия ХОБЛ в анамнезе. Всем больным проведено комплексное обследование. Выполнена регистрация ЭКГ, эходопплеркардиография, полипроекционная коронароангиография, определен газовый состав артериальной крови. Эходопплеркардиография выполнялась по стандартной методике, одобренной Американской ассоциацией кардиологов в 1981 году. Функцию внешнего дыхания определяли на аппарате «Micro Medical SU6000» (Великобритания), проводили спирометрию, компьютерный анализ петли «поток-объем». В остром периоде ИМ диагноз ХОБЛ подтверждался на основании анализа амбулаторных карт, анамнеза заболевания, анамнеза курения, клинической картины: бронхитического синдрома (кашель, наличие мокроты), бронхообструктивного синдрома (дистанционные хрипы, сухие рассеянные хрипы, удлиненный выдох, жесткое дыхание), эмфиземы легких (эмфизематозная форма грудной клетки, коробочный перкуторный звук). На 10-й день лечения всем больным проводили спирометрию.
Проведение всех диагностических манипуляций производилось по письменному согласию пациентов. Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи программы Statistica 6.0. Вычисления проводили с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Для оценки межгрупповых различий применяли U критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test). Для малых выборок использовался критерий Фишера (F-Test). Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости различий считался достоверным при р <0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Показатели клинического обследования пациентов представлены в таблице 1. При анализе факторов риска установлено: в первой группе курильщиками являлись 100% пациентов, во второй группе – 70%. В обеих группах у больных выявлялась АГ преимущественно 2 и 3 степени. У 4 человек (15%) первой группы и 3 человек (15%) второй группы АГ не диагностирована. В первой группе абдоминальное ожирение отмечалось у 7 (35%) больных, во второй группе – у 9 (45%) пациентов.
В первой группе в 85% случаев отмечалось типичное течение ИМ, у 15% больных – астматический вариант течения ИМ; во второй группе у 90% пациентов установлено типичное течение ИМ, и только у 1 больного (5%) имел место астматический вариант ИМ. Более частая встречаемость астматического варианта ИМ у пациентов первой группы объясняется наличием сопутствующей ХОБЛ, которая усугубляет течение заболевания, утяжеляя степень вентиляционных нарушений в остром периоде ИМ.
Осложнения ОИМ (отек легких, кардиогенный шок, фибрилляция желудочков) выявлялась у 6 (23%) больных первой группы и у 2 (10%) больных второй группы. У пациентов с ХОБЛ при развитии ОИМ в 3 раза чаще был эпизод клинической смерти, преимущественно на фоне фибрилляции желудочков.
Таблица 1
Клиническая характеристика обследованных больных
|
Показатель |
ОИМ+ХОБЛ (n=26) |
ОИМ без ХОБЛ (n=20) |
р |
|||
|
Возраст, лет |
абс. |
% |
абс. |
% |
>0,05 |
|
|
58,4±1,1 |
- |
56,1±1,4 |
- |
|||
|
Стаж курения, лет |
38,9±2,7 |
- |
31,9±3,1 |
- |
<0,05 |
|
|
Индекс курильщика, пачка/лет |
19,12±2,6 |
|
13,05±2,8 |
|
<0,05 |
|
|
Артериальная гипертония |
1 степень |
4 |
15 |
3 |
15 |
>0,05 |
|
2 степень |
12 |
46 |
8 |
40 |
<0,05 |
|
|
3 степень |
8 |
31 |
6 |
30 |
<0,05 |
|
|
Абдоминальное ожирение |
7 |
35 |
9 |
45 |
>0,05 |
|
|
Течение инфаркта миокарда |
Типичное |
22 |
85 |
18 |
90 |
<0,05 |
|
Астматический вариант |
4 |
15 |
1 |
5 |
<0,05 |
|
|
Бессимптомный вариант |
- |
- |
1 |
5 |
|
|
|
Осложнения острого инфаркта миокарда |
Отек легких |
3 |
12 |
1 |
5 |
<0,05 |
|
Кардиогенный шок |
1 |
4 |
2 |
10 |
<0,05 |
|
|
Фибрилляция желудочков |
2 |
8 |
1 |
5 |
<0,05 |
|
Таблица 2
Данные инструментальных и лабораторных методов исследования
|
Показатель |
ОИМ+ХОБЛ (n=26) |
ОИМ без ХОБЛ (n=20) |
р |
|||
|
Среднее давление в легочной артерии, мм рт. ст. |
абс. |
% |
абс. |
% |
<0,05 |
|
|
43±2,78 |
- |
28±3,06 |
- |
|||
|
Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, % долж. |
54,7±3,27 |
- |
93,9±3,2 |
- |
<0,05 |
|
|
Форсированная жизненная емкость легких, % долж. |
68,3±3,28 |
- |
95,8±4,22 |
- |
<0,05 |
|
|
Модифицированный индекс Тиффно, % |
48,3±3,96 |
- |
92,6±2,84 |
- |
<0,05 |
|
|
Фибриноген, г/л |
4,7±0,2 |
- |
4,0±0,3 |
- |
<0,05 |
|
|
С-реактивный белок, г/л |
7,45±1,6 |
|
6,9±1,2 |
|
>0,05 |
|
|
Парциальное давление кислорода (pO2), мм рт. ст. |
72,3±2,1 |
- |
76,55±1,1 |
- |
<0,05 |
|
|
Фракция выброса левого желудочка, % |
При поступлении |
44,2±3,4 |
- |
51,2±3,0 |
- |
<0,05 |
|
При выписке |
49,6±2,9 |
- |
55,5±2,4 |
- |
<0,05 |
|
|
Коронароангиография |
Однососудистое поражение |
4 |
15 |
4 |
20 |
>0,05 |
|
Двухсосудистое поражение |
14 |
54 |
11 |
55 |
>0,05 |
|
|
Трехсосудистое поражение |
8 |
31 |
5 |
25 |
<0,05 |
|
В таблице 2 указаны результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Среднее давление в легочной артерии у пациентов первой группы составило 43±2,78 мм рт. ст., во второй группе – 28±3,06 мм рт.ст., что говорит о наличии преимущественно первой и второй степени легочной гипертензии у пациентов с сопутствующей ХОБЛ. В группе больных без наличия ХОБЛ в анамнезе данный показатель находился в пределах нормальных значений или установлена легочная гипертензия 1 степени.
Согласно данным спирографии, у всех пациентов первой группы к 10 дню госпитализации были достоверно снижены показатели ОФВ1, ФЖЕЛ и модифицированного индекса Тиффно (р<0,05).
Выраженные атеросклеротические изменения связаны с наличием в обеих группах единого фактора риска – курения, способствующего прогрессированию уровня оксидативного стресса и воспаления. Уровень С-реактивного белка в плазме крови в двух группах больных был сопоставим, а содержание фибриногена было статистически достоверно выше в первой группе.
При анализе газового состава артериальной крови более выраженные показатели гипоксемии зафиксированы у пациентов с коморбидной ХОБЛ (р<0,05), что объясняет более тяжелую степень нарушения вентиляционной функции и газообмена у больных, страдающих сопутствующей обструктивной патологией легких.
В первой группе больных по данным эходопплеркардиографии фракция выброса при поступлении составляла 44,2±3,4%, при выписке – 49,6±2,9%. У больных второй группы аналогичные показатели составили 51,2±3,0 и 55,5±2,4%, соответственно. При анализе характера поражения коронарного русла по данным полипроекционной коронароангиографии, в первой и второй группах отмечалось преимущественно многососудистое поражение. Причем, трехсосудистое поражение достоверно чаще встречалось у пациентов с сопутствующей ХОБЛ.
Следовательно, наличие сопутствующей ХОБЛ исходно утяжеляет состояние пациентов при поступлении в стационар, а также негативно влияет на тактику лечения основного заболевания, ограничивая применение реперфузионной терапии и чрезкожных вмешательств, и снижает конечную эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Выводы
- При сочетанном течении ХОБЛ и ОИМ имеется общий фактор риска в виде курения. При этом стаж курения достоверно больше при наличии ХОБЛ в анамнезе.
- У пациентов с ОИМ, развившимся на фоне ХОБЛ, клиническая картина часто проявляется астматическим вариантом течения, более высоким процентом осложнений в виде развития жизнеугрожающих аритмий, отека легких, клинической смерти.
- Наличие в анамнезе ХОБЛ негативно влияет на течение ОИМ. У пациентов с ХОБЛ при развитии ОИМ определяется более высокий уровень маркеров системного воспаления, бóльшая выраженность показателей гипоксемии, что, в свою очередь, снижает сократительную способность миокарда в раннем восстановительном периоде.
- У больных с коморбидностью ХОБЛ и ОИМ характерным является многососудистое поражение коронарного русла, что усугубляет прогноз заболевания.
1. Кароли Н.А., Ребров А.П. Коморбидность у больных хронической обструктивной болезнью легких: место кардиоваскулярной патологии // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009. №4. С.9-16.
2. Куценко М.А., Чучалин А.Г. Парадигма коморбидности: синтропия ХОБЛ и ИБС // РМЖ. 2014. Т.22, №5. С.389-392.
3. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айзанов З.Р., Белевский А.С., Лещенко И.В., Мещерякова Н.Н., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2014. №3. С.15-54. doi: http://dx.doi.org/10.18093/0869-0189-2014-0-3-15-54
4. Augusti A.G., Noguera A., Sauleda J., Sala E., Pons J., Busquets X. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 2003. Vol.21, №2. P.347-360.
5. Aliyali M., Mehravaran H., Abedi S., Sharifpour A., Yazdani Cherati J. Impact of сomorbid Ischemic Heart Disease on short-term outcomes of patients hospitalized for acute exacerbations of COPD // Tanaffos. 2015. Vol.14, №3. Р.165-171.
6. Crea F., Libby P. Acute Coronary Syndromes: the way forward from mechanisms to precision treatment // Circulation. 2017. Vol.136, №12. Р.1155-1166.
7. Campo G., Pavasini R., Malagù M., Mascetti S., Biscaglia S., Ceconi C., Papi A., Contoli M. Chronic obstructive pulmonary disease and ischemic heart disease comorbidity: overview of mechanisms and clinical management // Cardiovasc. Drugs Ther. 2015. Vol.29, №2. Р.147-157.
8. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. URL: http://goldcopd.org.
9. Sin D.D., Man S.F. Why are patients with chronic obstructive pulmonary disease at increased risk of cardiovascular diseases? // Circulation. 2003. Vol.107, №11. Р.1514-1519.
