Амурская область, Россия
Санкт- Петербург, г. Санкт-Петербург и Ленинградская область, Россия
Амурская область, Россия
Амурская область, Россия
Амурская область, Россия
Целью исследования явилось изучение влияния телмисартана на состояние диафрагмы у больных хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) на стадии компенсированного хронического лёгочного сердца (ХЛС). Обследовано 30 пациентов с ХОБЛ, осложненной компенсированным ХЛС, которым проводилось исследование лёгочной, внутрисердечной гемодинамики и функционального состояния диафрагмы методом ультразвукового сканирования. Установлено, что включение телмисартана в комплексную терапию больных ХОБЛ с компенсированным ХЛС способствует нормализации систолического давления в легочной артерии, функциональной способности правого желудочка, показателей функции внешнего дыхания. Применение телмисартана в суточной дозе 40 мг в течение 4-х недель в лечении пациентов с ХОБЛ, осложненной компенсированным ХЛС, приводит к улучшению функционального состояния диафрагмы, нормализации экскурсии диафрагмы при форсированном дыхании и сократительной способности диафрагмальной мышцы, что дает возможность повысить эффективность лечения данных больных.
хроническая обструктивная болезнь лёгких, хроническое лёгочное сердце, ультразвуковое сканирование, дисфункция диафрагмы, телмисартан.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время является глобальной проблемой [1, 4]. Распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом, практически у каждого второго мужчины в возрасте старше 70 лет, проживающего в сельской местности, диагностируется ХОБЛ. Ежегодно от ХОБЛ умирает 2,75 млн человек, что составляет 4,8% всех причин смерти.
Предикторами летальности больных ХОБЛ служат такие факторы, как тяжесть бронхиальной обструкции, выраженность одышки, легочная гипертензия.
Известно, что существенную роль в развитии дыхательной и легочно-сердечной недостаточности у больных ХОБЛ играет прогрессирующая слабость дыхательной мускулатуры, возникающая вследствие повышения нагрузки на респираторные мышцы [1, 3, 6].
Современные представления о важной роли дисфункции дыхательных мышц в развитии и прогрессировании легочно-сердечной недостаточности диктуют необходимость разработки высокоинформативных методов диагностики и лечения нарушений функциональной способности диафрагмы у больных ХОБЛ [2, 4, 5].
В связи с высокой распространенностью ХОБЛ проблема лечения остается весьма актуальной. В лечении больных ХОБЛ с хронической сердечной недостаточностью важнейшую роль играют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II. В то же время влияние блокаторов рецепторов ангиотензина II на дыхательную мускулатуру у больных ХОБЛ практически не изучено, поэтому исследования в этой области не теряют своей актуальности.
Цель исследования – изучить влияние телмисартана на состояние диафрагмы у больных ХОБЛ на стадии компенсированного хронического легочного сердца (ХЛС).
Материалы и методы исследования
Обследовано 30 больных ХОБЛ, осложненной компенсированным ХЛС. Средний возраст пациентов составил 52,8±1,3 лет. Анамнез курения составил 22,8±2,2 пачка/лет.
Ультразвуковые исследования осуществляли на аппарате Philips XD-11 ХЕ (США) с применением секторного и векторного датчиков.
Комплексное обследование внутрисердечной гемодинамики проводили в М-, В- допплеровском режимах и цветового картирования потоков. Определение объемов правого желудочка (ПЖ) проводили по методике R.A.Levin et al. (1984). Определяли объемные показатели ПЖ: конечно-систолический объём ПЖ (КСО ПЖ), конечно-диастолический объём ПЖ (КДО ПЖ), фракцию выброса ПЖ (ФВ ПЖ). Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) определяли по скорости струи трикуспидальной регургитации (постоянно-волновой допплер), рассчитывали общее лёгочное сопротивление.
Для оценки функционального состояния диафрагмы проводили ультразвуковое сканирование диафрагмы в реальном масштабе времени конвексным датчиком, имеющим частоту сканирования 3,5 МГц в В-, М- и анатомическом М- режимах.
Для определения подвижности купола диафрагмы на экране ультразвукового сканера фиксировали точки центральной части купола диафрагмы, которые располагались на наибольшем расстоянии друг от друга на вдохе и выдохе при спокойном дыхании (ЭДс), а затем – при форсированном дыхании, и измеряли расстояние между ними.
Проводили измерения амплитуды дыхательного смещения правого купола диафрагмы, скоростных показателей дыхательного смещения правого купола диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании (ЭДф).
Для оценки функциональной активности мышечной части диафрагмы использовали анатомический М-режим. М-линию располагали перпендикулярно мышечной стенке. Рассчитывались следующие параметры: скорость сокращения (СС) мышечной части диафрагмы, скорость расслабления мышечной части диафрагмы при спокойном (СРс) и форсированном (СРф) дыхании; толщина мышечной части диафрагмы на вдохе (ТМДвд) и выдохе (ТМДвыд) при спокойном и форсированном дыхании; рассчитывали фракцию утолщения мышечной части диафрагмы при спокойном (ФУТс) и форсированном (ФУТф) дыхании. Этот показатель рассчитывался как отношение разности толщины мышечной части диафрагмы на вдохе и на выдохе к толщине мышечной части диафрагмы на вдохе.
Всем больным проводилось полное клиническое обследование. Исследовались основные клинико-биохимические показатели, функция внешнего дыхания (ФВД), ЭКГ, газовый состав артериализованной крови, проводились фибробронхоскопия и рентгенография органов грудной клетки.
Обработку полученных данных производили согласно рекомендациям с использованием пакета программ Statistica 6.0. Проводилось определение средней арифметической величины (М), стандартной ошибки среднего значения (m). Применяли методы непараметрической статистики: U-критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U-Test). Достоверными считали различия показателей при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 15 пациентов с ХОБЛ, осложненной компенсированным ХЛС, которым в комплексное лечение включали блокатор рецепторов ангиотензина II – телмисартан (Микардис, «Boehringer Ingelheim», Германия) в суточной дозе 40 мг, в течение 4-х недель. Во вторую группу вошло 15 больных ХОБЛ с компенсированным ХЛС, которым проводилось лечение без применения блокаторов рецепторов ангиотензина II. По возрастно-половому составу, длительности заболевания, клинической симптоматике группы были сопоставимы. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц.
У больных обеих групп выявлялась умеренная обструкция бронхов. Характерным для пациентов с компенсированным ХЛС явилось увеличение КДО ПЖ до 132,4±3,07 мл (р<0,01) и КСО ПЖ до 65,9±2,95 мл (р<0,001), умеренное снижение ФВ ПЖ до 51,6±1,93% (р<0,01), нарушение диастолической функции ПЖ. Отмечалось снижение максимальной скорости потока крови в фазу быстрого наполнения ПЖ до 0,46±0,04 м/с (р<0,05), снижение Е/А до 1,21±0,08 (р<0,01).
При поступлении в стационар у больных обеих групп наблюдалось увеличение толщины диафрагмальной мышцы (ТМДс) при спокойном (р<0,05) и форсированном дыхании (р>0,05) и уменьшение ее экскурсии при форсированном дыхании (ЭДф). Подвижность диафрагмы при спокойном дыхании (ЭДс) соответствовала показателям здоровых лиц. Отмечалось достоверное увеличение скорости сокращения и расслабления (р<0,05) при спокойном дыхании, тогда как при форсированном дыхании регистрировалась тенденция к снижению этих показателей (табл.). Выявлялось достоверное уменьшение показателя фракции утолщения мышечной части диафрагмы (ФУТ) мышечной части диафрагмы (р<0,05), что указывало на снижение сократительной способности диафрагмальной мышцы (рис.).
Таблица
Исходные показатели функционального состояния диафрагмы у больных ХОБЛ
|
Параметры |
Контроль (n=20) |
1-я группа (n=15) |
2-я группа (n=15) |
|
ЭДс, мм |
19,3±1,38 |
18,7±1,97 |
18,9±1,25 |
|
ЭДф, мм |
71,3±2,41 |
46,7±3,18* |
47,1±2,01* |
|
СЭДс вд, мм/с |
14,8±0,97 |
28,1±1,18* |
27,5±1,22* |
|
СЭДс выд, мм/с |
13,2±1,21 |
20,3±1,97* |
19,8±2,03* |
|
СЭДф вд, мм/с |
54,1±2,11 |
83,2±4,34* |
81,4±3,98* |
|
СЭДф выд, мм/с |
46,2±2,42 |
66,3±3,78* |
64,9±2,99* |
|
ТМДс вд, мм |
5,81±0,37 |
9,31±0,43* |
9,02±0,48* |
|
ТМДс выд, мм |
5,0±0,37 |
7,7±1,07 |
6,9±1,16 |
|
ТМДф вд, мм |
7,4±1,07 |
8,2±0,89 |
8,4±1,03 |
|
ТМДф выд, мм |
6,9±0,81 |
4,9±0,78 |
5,1±0,92 |
|
ССс, мм/с |
14,9±1,21 |
21,0±1,17* |
20,9±1,93* |
|
СРс, мм/с |
13,1±1,17 |
26,2±1,18* |
27,0±2,07* |
|
ССФ, мм/с |
60,0±2,43 |
63,1±3,17 |
62,9±2,89 |
|
СРф, мм/с |
56,3±2,91 |
53,2±3,25 |
50,9±2,23* |
Примечание: * – р<0,05 по сравнению с контрольной группой.
Рис. Изменение фракции утолщения мышечной части диафрагмы (ФУТ) при спокойном и форсированном дыхании у больных ХОБЛ в динамике лечения.
В результате курсового лечения в 1-й группе показатели функции внешнего дыхания нормализовались. После лечения отмечалось статистически значимое (р<0,05), в отличие от традиционной терапии, увеличение ОФВ1, МОС50,75. Газовый состав крови после лечения существенно не отличался от нормы в обеих группах.
После проведенного лечения в 1-й группе показатели легочной гемодинамики пришли к норме. При этом СДЛА составило 28,3±1,75 мм рт. ст., КДО ПЖ – 114,6±3,64 мл, КСО ПЖ – 43,2±3,11 мл, ФВ ПЖ – 62,3±2,10%, Е ПЖ – 0,57±0,02 м/с, Е/А – 1,7±0,09. У данных больных отмечалось снижение общего периферического сопротивления с 1360,0±37,5 до 1242,1±40,2 дин×сек×см-5 (p<0,05).
В данной группе больных показатели ультразвукового сканирования диафрагмы нормализовались. При этом зарегистрировано уменьшение толщины диафрагмальной мышцы с 8,31±0,43 до 6,01±0,42 мм (р<0,05), увеличение ее экскурсии при форсированном дыхании с 46,7±3,18 до 70,25±2,38 мм (р<0,001). Скорость сокращения и расслабления диафрагмы при спокойном дыхании уменьшились с 21,0±2,01 до 15,2±1,12 мм/с (р<0,01) и с 26,2±1,17 до 14,2±1,35 мм/с (р<0,01), соответственно. Отмечалась нормализация ФУТ, как при спокойном, так и при форсированном дыхании (рис.).
У больных 2-й группы после лечения наблюдалась положительная динамика со стороны ФВД. Регистрировалось повышение индекса Тиффно до 79,7±5,81% (р<0,05) по сравнению с исходными показателями. Однако нормализации и достоверного увеличения ОФВ1 и МОС50,75 не выявлялось.
Во 2-й группе больных под влиянием комплексного лечения СДЛА снизилось до 36,8±1,34 мм рт. ст. (p<0,05). У данных больных после лечения легочная гипертензия сохранялась, нормализации показателей функциональной способности правого желудочка не отмечалось. Общее периферическое сосудистое сопротивление до и после лечения существенно не различалось (1372,1±41,4 и 1314,5±44,2 дин×сек×см-5, соответственно, p>0,05).
У больных 2-й группы значительного улучшения функционального состояния диафрагмы не выявлено. После лечения наблюдалось лишь достоверное увеличение экскурсии диафрагмальной мышцы при форсированном дыхании с 66,51±2,75 до 74,3±2,11 мм (р<0,05).
Выводы
- Включение телмисартана в комплексную терапию больных ХОБЛ с компенсированным ХЛС способствует нормализации СДЛА, функциональной способности ПЖ, показателей ФВД.
- Применение телмисартана в лечении пациентов с ХОБЛ, осложненной компенсированным ХЛС, приводит к улучшению функционального состояния диафрагмы, нормализации экскурсии диафрагмы при форсированном дыхании и сократительной способности диафрагмальной мышцы, что дает возможность повысить эффективность лечения данных больных.
1. Ландышева И.В., Меньшикова И.Г. К патогенезу хронического легочного сердца // Тезисы 6 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996. С. 225.
2. Скляр И.В. Диагностика и методы коррекции нарушений функционального состояния диафрагмы у больных хроническим обструктивным бронхитом, осложненным хроническим легочным сердцем: автореф. дис. …. канд. мед.наук. Благовещенск, 2002. 21 с.
3. Способ выявления функционального состояния диафрагмы у больных хронической обструктивной болезнью легких: пат. 2431444 RU / авторы и заявители А.Л.Александров, А.Ю.Гичкин, Е.Г.Суркова, В.Е.Перлей; патентообладатель СПГМУ им. акад. И.П.Павлова; заявл. 30.11.2009; опубл. 20.07.2011.
4. Шевелева Е.В., Перлей В.Е., Новикова Л.Н., Гичкин А.Ю. Особенности легочно-сердечной гемодинамики и кинетики диафрагмы у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. 2009. Т.XVI, №4. с.52−54.
5. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). Update 2016. URL: http://www.goldcopd.com
6. Ramirez-Sarmiento A., Orozco-Levi M., Guell R., Barreiro E., Hernandez N., Mota S., Sangenis M., Broquetas J.M., Casan P., Gea J. Inspiratory muscle training in patient with chronic obstructive pulmonary disease: structural adaptacion and phsysiologic outcomes // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. Vol.166, №11. Р.1491−1497.
