СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ
Аннотация и ключевые слова
Аннотация (русский):
Целью работы явилось определение клинико-функциональных особенностей течения бронхиальной астмы (БА) во время беременности в сопоставлении с показателями состояния внутрисердечной, почечной гемодинамики и состоянием здоровья новорожденного. Проанализированы клинико-функциональные особенности течения, исходы беременности, родов и состояние новорожденных у 46 больных БА и 20 здоровых беременных. Использованы клинико-анамнестические данные, интегральный мониторинг клинических синдромов, оценка диастолической функции правых отделов сердца при помощи тканевой допплерографии, исследование кровотока в почечных сосудах и маточно-плацентарная гемодинамика. Легкое течение БА отмечено у 29 (63%) пациенток, среднетяжелое – у 14 (30,5%) и тяжелое – у 3 (6,5%). При оценке диастолической функции левых отделов сердца у беременных с БА скорость потока раннего диастолического наполнения (Em) и соотношение скорости потока раннего и позднего диастолического наполнения (Em/Am) оказались ниже, чем у здоровых лиц (р<0,05), что свидетельствует о нарушении процессов релаксации в связи с повышенной ригидностью миокарда. При ультразвуковой диагностике изменений маточно-плацентарной гемодинамики выявлена разница в состоянии сосудистого сопротивления в бассейне маточных артерий в сроки 20-24 недели гестации. Интенсивность кровотока была ниже в группах больных БА, что выражалось в повышении значений индекса резистентности. У большинства пациенток наблюдалось развитие гестационных осложнений. Среди заболеваний новорожденных от матерей с БА преобладали церебральная ишемия, внутриутробное инфицирование, нарушение периода адаптации, задержка внутриутробного развития плода, синдром двигательных нарушений.

Ключевые слова:
бронхиальная астма, беременность, новорожденный.
Текст

Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой здравоохранения во всем мире. Несмотря на то, что в последние два десятилетия отмечен безусловный прогресс, как в диагностике, так и в лечении БА, тем не менее, ряд вопросов диагностики и лечения этого заболевания остаются актуальными. Астма дебютирует преимущественно в молодом возрасте, чем объясняется ее высокая распространенность среди женщин в репродуктивном периоде. У беременных БА является одним из самых распространенных хронических заболеваний органов дыхания. Отсутствие контроля астмы у этой категории больных является серьезной фоновой патологией, так как развивающаяся гипоксия может быть причиной появления осложнений, как у матери, так и плода [1, 3, 5, 6, 9]. Во время беременности степень тяжести БА и уровень контроля заболевания  часто изменяются, что требует пересмотра объема контролирующей терапии [10–12, 14].

Беременность по-разному влияет на течение БА. Приблизительно у трети беременных данное заболевание может протекать более тяжело, у трети – более легко и у трети – без изменений [12]. Большинство авторов рассматривают беременность и БА как взаимовлияющие состояния, при неблагоприятном течении которых наблюдается взаимное отягощение [2, 4, 7, 8, 10, 11]. Если дебют БА совпадает с гестационным периодом, то заболевание может остаться нераспознанным, поскольку наблюдающиеся при этом нарушения дыхания часто относят к изменениям, обусловленным беременностью.

Целью работы явилось определение клинико-функциональных особенностей течения БА во время беременности в сопоставлении с показателями состояния внутрисердечной, почечной гемодинамики и состоянием здоровья новорожденного.

 

Материалы и методы исследования

 

Проанализированы клинико-функциональные особенности течения, исходы беременности, родов и состояние новорожденных у 46 больных БА. Использованы клинико-анамнестические данные, интегральный мониторинг клинических синдромов, оценка диастолической функции правых отделов сердца при помощи тканевой допплерографии, исследование кровотока в почечных сосудах и маточно-плацентарная гемодинамика [5].

Наблюдаемые пациентки были зрелого детородного возраста – средний возраст составил 26±1,5 лет. Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям прослежена у 12 (26,1%) женщин, при этом, по БА – у 6 (13%). Легкое течение БА отмечалось у 29 (63%) пациенток, среднетяжелое – у 14 (30,5%) и тяжелое – у 3 (6,5%) беременных. 1 группу наблюдения составили 29 пациенток с легким течением астмы, 2 группу – 17 больных БА средней степени тяжести и тяжелой астмой, группу сравнения (контрольную) – 20 беременных без бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний.

Продолжительность болезни в среднем составила 9,8±1,5 года. Среди беременных с БА отмечались следующие клинические формы заболевания: аллергическая – у 29 (63%), неаллергическая – у 4 (8,7%), смешанная – у 13 (28,3%) пациенток. У большинства женщин отмечалось более тяжелое течение БА в гестационном периоде – у 28 (60,9%), течение заболевания осталось без изменений у 12 (26,1%), более легкое течение БА, с улучшением во время беременности, было в 6 (13%) случаях. Как правило, утяжеление симптомов заболевания наблюдалось при неаллергической и смешанной БА. Среди факторов, способствующих развитию обострений, чаще отмечались сенсибилизация к эпидермальным, лекарственным и пыльцевым аллергенам, ОРВИ, психоэмоциональное и физическое напряжение, воздействие метеоусловий (холода). Среди внелегочных проявлений аллергии в анамнезе у пациенток наблюдались: крапивница – у 10 (21,7%), атопический дерматит – у 7 (15,2%), поллиноз – у 9 (19,6%), аллергический ринит – у 12 (23,9%) больных.

Обострения БА во время беременности отмечались у 36 (78,3%) пациенток. При этом, у большинства больных неконтролируемое течение астмы было на протяжении одного триместра – у 22 (61,1%), в двух триместрах – у 8 (22,2%), на протяжении всей беременности – у 6 (16,7%).

Установление достоверности различий значений сравниваемых параметров между разными выборками проводилось с помощью непарного t-критерия Стьюдента (M±m) с использованием программы Statistica 6.1. Результаты считали достоверными при р<0,05.

 

Результаты исследования и их обсуждение

 

При оценке диастолической функции левых отделов сердца у беременных с БА скорость потока раннего диастолического наполнения (Em) и соотношение Em/Am оказались ниже, чем у здоровых лиц (р<0,05), что свидетельствовало о нарушении процессов релаксации в связи с повышенной ригидностью миокарда. Показатель скорости потока позднего диастолического наполнения (Am) не имел достоверных различий с контролем. Нарушение продольной диастолической функции правого желудочка выявлено 43% по IVRT, 35% по ET/AT и 58% по MPI у беременных 1 группы; и 72% по IVRTt, 64% по ET/AT, 76% по MPI и 18% по TAM(S') у беременных 2 группы. Фракция выброса правого желудочка не изменялась – 47±2,2%. Фракционное изменение площади правого желудочка также осталось в пределах нормы – 49±2,3%. Результаты исследования показаны в таблице 1.

 

 

 

Таблица 1

Параметры тканевой допплерографии у больных БА в динамике беременности

 

Показатели

Контроль (n=20)

Группа 1 (n=29)

Группа 2 (n=17)

Е, см/сек

1 триместр

58,6±1,22

52,5±1,3

57,6±1,3

2 триместр

58,7±1,24

54,7±1,1

57,7±1,26

3 триместр

58,5±1,2

51,2±1,1

57,2±1,4

А, см/сек

1 триместр

37,6±1,72

32,3±1,5

34,6±1,33

2 триместр

37,5±1,5

37,5±1,67

35,5±1,7

3 триместр

37,5±1,43

35,9±1,42

34,5±1,65

Е/А

1 триместр

1,5±0,08

1,4±0,07

1,5±0,08

2 триместр

1,6±0,09

1,4±0,08

1,8±0,09

3 триместр

1,5±0,09

1,5±0,09

1,5±0,08

Em, см/сек

1 триместр

17,6±0,36

11,3±0,45*

10,8±0,65*

2 триместр

18,2±0,42

11,6±0,36*

12,3±0,67*

3 триместр

18,3±0,55

12,2±0,72*

11,6±0,59*

Am, см/сек

1 триместр

11,5±0,07

10,8±0,06

13,5±0,05

2 триместр

11,9±0,08

12,3±0,08

11,3±0,06

3 триместр

11,8±0,08

11,2±0,07

12,8±0,06

Em/Am

1 триместр

1,5±0,53

1,11±0,67*

0,85±0,75*

2 триместр

1,6±0,67

1,17±0,66*

0,79±0,65*

3 триместр

1,6±0,55

1,12±0,72*

0,87±0,65*

 

Примечание: * – достоверность различия с контрольной группой (р<0,05).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2

Параметры кровотока в почечных артериях у беременных с БА

 

Показатели

Контроль (n=20)

Группа 1 (n=29)

Группа 2 (n=17)

Vs на главной артерии, см/сек

1 триместр

60,7±0,68

57,8±0,45

55,3±0,38

2 триместр

62,3±0,58

48,5±0,53

52,2±0,54

3 триместр

63,5±0,65

44,5±0,78

49,3±0,55

Vd на главной артерии, см/сек

1 триместр

25,2±0,54

22,2±0,65

20,8±0,48

2 триместр

22,3±0,45

17,3±0,47

17,2±0,52

3 триместр

21,5±0,67

15,5±0,62

15,8±0,50

Vs на сегментарной артерии, см/сек

1 триместр

53,2±0,54

47,2±0,54

52,2±0,55

2 триместр

51,6±0,65

42,2±0,72

41,8±0,62

3 триместр

53,2±0,27

44,4±0,35

42,9±0,38

Vd на сегментарной артерии, см/сек

1 триместр

22,4±0,33

19,5±0,25

19,2±0,34

2 триместр

22,5±0,28

17,2±0,42

17,6±0,40

3 триместр

21,8±0,25

16,5±0,25

17,2±0,27

Vs на дуговой артерии, см/сек

1 триместр

25,3±0,37

26,4±0,45

22,7±0,38

2 триместр

24,8±0,32

19,5±0,35

18,8±0,35

3 триместр

25,1±0,38

18,5±0,26

18,2±0,42

Vd на дуговой артерии, см/сек

1 триместр

10,56±0,4

8,51±0,32

9,2±0,35

2 триместр

10,8±0,36

8,65±0,47

9,56±0,41

3 триместр

11,1±0,32

9,54±0,35

8,87±0,42

Vs на междольковой артерии, см/сек

1 триместр

15,8±0,42

12,4±0,41

14,7±0,35

2 триместр

15,7±0,47

10,2±0,44

10,7±0,37

3 триместр

15,3±0,38

10,2±0,42

10,4±0,45

Vd на междольковой артерии, см/сек

1 триместр

7,32±0,31

7,45±0,35

7,34±0,34

2 триместр

7,25±0,29

6,84±0,22

6,68±0,24

3 триместр

7,25±0,34

6,75±0,24

7,0±0,25

RI на междольковой артерии

1 триместр

0,57±0,02

0,58±0,03

0,58±0,02

2 триместр

0,57±0,03

0,60±0,03

0,63±0,02

3 триместр

0,56±0,02

0,61±0,02

0,63±0,02

PI на междольковой артерии

1 триместр

1,04±0,03

1,1±0,04

1,08±0,03

2 триместр

1,02±0,02

1,21±0,02

1,17±0,02

3 триместр

1,04±0,02

1,25±0,03

1,22±0,03

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание: Vs – систолическая скорость кровотока, Vd – диастолическая скорость кровотока, RI – индекс резистивности, PI – пульсационный индекс.

 

Исследование кровотока по почечным сосудам у беременных с БА выявило, по сравнению со здоровой группой, снижение показателей пиковых скоростей систолического (до 25%) и диастолического потоков (до 32%) на уровне главной, сегментарной, дуговой и междольковой артерий; и повышение RI и PI на уровнях дуговых и междольковых артерий (р<0,05). Результаты исследования показаны в таблице 2.

При ультразвуковой диагностике изменений маточно-плацентарной гемодинамики выявлена разница в состоянии сосудистого сопротивления в бассейне маточных артерий в сроки 20-24 недели гестации. Интенсивность кровотока была ниже в группах больных БА, что выражалось в повышении значений индекса резистентности, в среднем, до 0,64±0,05 (р<0,05). Сравнение значений индекса резистентности в артерии пуповины у беременных с БА и группы сравнения показало, что достоверная разница в показателях отмечалась только при сроках 30-34 недели. Индекс резистентности у беременных с БА равнялся 0,65±0,05, тогда как в группе сравнения – 0,58±0,04 (р<0,05).

Для определения степени нарушения плодовой гемодинамики и компенсаторных возможностей плода, у беременных с БА была проведена оценка допплерометрических показателей в средней мозговой артерии плода. При сроке гестации 35-40 недель у пациенток с БА показатели пульсационного индекса средней мозговой артерии плода имели достоверно более низкие значения – 1,26±0,05 по отношению к беременным группы сравнения – 1,38±0,03 (р<0,05).

У большинства пациенток наблюдалось развитие гестационных осложнений. Так, угроза прерывания беременности установлена в 3 (6,5%) случаях, развитие хронической плацентарной недостаточности – у 28 (60,9%) больных, хронической внутриутробной гипоксии плода – в 32 (69,6%) случаях, гестоза различной степени тяжести – у 13 (28,2%) пациенток. Большинство гестационных осложнений отмечено при среднетяжелом и тяжелом течении неконтролируемой БА. У большинства беременных роды наступили в срок, преждевременные роды отмечались у 3 (6,5%) женщин при сроках 32-34 недели беременности. Осложненное течение родов наблюдалось у 45 (97,8%) больных БА. Кесарево сечение проведено 22 (47,8%) пациенткам.

Проанализировано состояние 46 детей, рожденных от матерей с БА. Средняя масса тела новорожденных составила 3157±109,5 г. В структуре выявленных заболеваний новорожденных от матерей с БА преобладали: церебральная ишемия – в 19 (41,3%) случаях, внутриутробное инфицирование (инфекционные заболевания кожи и слизистых оболочек) – у 16 (34,7%) детей, нарушение периода адаптации – у 10 (27,7%), задержка внутриутробного развития плода – у 5 (10,8%), синдром дыхательных расстройств – у 4 (8,6%), синдром двигательных нарушений – у 8 (17,3%) детей.

Таким образом, нами определены некоторые особенности клинического течения БА во время беременности, изменения гемодинамических параметров в виде нарушения процессов релаксации правых отделов сердца, скоростных показателей в сосудах почек и маточно-плацентарной системе. Беременность и БА могут взаимно отягощать клиническое течение друг друга, что требует особых подходов к ведению пациенток в гестационном периоде, включая адекватный объем терапии, обеспечивающий оптимальный контроль заболевания.

 

Список литературы

1. Бабцева А.Ф., Приходько О.Б., Романцова Е.Б., Ландышев Ю.С., Кострова И.В. Динамика течения легкой персистирующей бронхиальной астмы у беременных / // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2012. Вып.46. С.39-43.

2. Белан Э.Б., Кляусов А.С. Бронхиальная астма и беременность // Лекарственный вестник. 2014. Т.8, №1(53). С.8-17.

3. Зенкина А.С., Приходько О.Б., Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б. Особенности клинического течения бронхиальной астмы у курящих беременных // Материалы VI Съезда пульмонологов Сибири и Дальнего Востока / под общ. ред. чл.-корр. РАН В.П.Колосова. Благовещенск, 2015. С.36-39.

4. Передкова Е.В., Ануфриева М.В. Особенности течения аллергических респираторных заболеваний у беременных // Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология. 2014. №29. С.46-53.

5. Приходько О.Б. Клинико-функциональные особенности бронхолегочной системы и нейровегетативной регуляции у больных бронхиальной астмой во время беременности и их влияние на потомство: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Благовещенск, 2010. 44 с.

6. Приходько О.Б. Нейровегетативная регуляция и состояние гемодинамики у беременных с бронхиальной астмой // Аллергология и иммунология. 2009. Т.10, №1. С.84-85.

7. Приходько О.Б., Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б. Влияние клинико-функциональных особенностей бронхолегочной системы у беременных с бронхиальной астмой на состояние потомства // International Journal on Immunorehabilitation. 2010. Т.12, №2. С.114a.

8. Приходько О.Б., Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б. Роль контролируемой бронхиальной астмы в развитии осложнений беременности и влияние на состояние здоровья новорожденных // International Journal on Immunorehabilitation. 2009. Т.11, №1. С.38-39.

9. Приходько О.Б., Бабцева А.Ф., Романцова Е.Б., Ландышев Ю.С., Лучникова Т.А., Смородина Е.И., Кострова И.В. Отсутствие контроля бронхиальной астмы во время беременности как предиктор перинатальных осложнений // Аллергология и иммунология. 2013, Т.14, №3.С.188-189.

10. Романцова Е.Б., Бабцева А.Ф., Приходько О.Б. Медико-социальный статус беременных с бронхиальной астмой / // International Journal on Immunorehabilitation. 2009. Т. 11, №1. С. 38а.

11. Трофимов В.И. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы у беременных женщин // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2009. №2. С.34-37.

12. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2014. URL: http: // www.ginasthma.org.

13. Luchnikova T.A., Prikhodko О.B., Babtseva А.F., Romantsovа Е.B., Pogrebnaya M.V., Smorodina E.I. Evolution clinical and epidemiological course of bronchial asthma in during pregnancy // The 11th Sino-Russia forum of biomedical and pharmaceutical science: the conference proceedings. Harbin, 2014. P.166-167.

14. Murphy V.E. Managing asthma in pregnancy // Breathe (Sheff.). 2015. Vol.11, №4. P.258-267.

Войти или Создать
* Забыли пароль?