Abstract (English):
Organizuyuschayasya pnevmoniya (OP), ranee izvestnaya kak obliteriruyuschiy bronhit s organizuyuscheysya pnevmoniey, yavlyaetsya formoy idiopaticheskoy intersticial'noy pnevmonii. Vydelyayut dve formy OP: preobladayuschuyu (90%) kriptogennuyu (neizvestnuyu po etiologii) organizuyuschuyusya pnevmoniyu i vtorichnuyu, affilirovannuyu k drugim, preimuschestvenno intersticial'nym zabolevaniyam. Kriptogennaya OP, kak polagayut, yavlyaetsya sledstviem al'veolyarnogo povrezhdeniya i harakterizuetsya obrazovaniem organizovannyh pochek granulyacionnoy tkani, prepyatstvuyuschih al'veolyarnomu prosvetu i bronhiolam, chto privodit k dyhatel'noy nedostatochnosti. Organizaciya pnevmonii yavlyaetsya patologicheskim diagnozom i mozhet byt' vtorichnoy po otnosheniyu k identificiruemoy etiologii. Kriptogennaya OP dolzhna diagnostirovat'sya tol'ko posle isklyucheniya lyuboy drugoy vozmozhnoy etiologii. V dannom soobschenii, naryadu s obzorom mirovoy literatury v istoricheskom aspekte, predstavleny sovremennye dostizheniya v diagnostike i vedenii bol'nyh OP. Podcherknuty vozmozhnosti mul'tispiral'noy komp'yuternoy tomografii s shirokim ispol'zovaniem bazovoy postprocessingovoy obrabotki izobrazheniy. Sistematizirovan sobstvennyy opyt kliniko-rentgenologicheskoy diagnostiki i differencial'noy diagnostiki idiopaticheskih intersticial'nyh pnevmoniy i, v chastnosti, OP. Razrabotany i prodemonstrirovany v prakticheskoy rabote diagnosticheskie (klinicheskie i rentgenologicheskie) patterny.

Keywords:
idiopaticheskaya intersticial'naya pnevmoniya, organizuyuschayasya pnevmoniya, kriptogennaya organizuyuschayasya pnevmoniya, mul'tispiral'naya komp'yuternaya tomografiya, postprocessingovaya obrabotka izobrazheniy.

Организующаяся пневмония (ОП), которая ранее называлась «облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией», является формой интерстициального заболевания легких с уникальными признаками и клиническими симптомами, рентгенологическими данными и прогностическими показателями [26, 29, 32, 81, 85]. По клиническим признакам ОП напоминает традиционную пневмонию, но не вызванную инфекцией [40]. ОП – клинико-патологический синдром, который является важной причиной острых респираторных заболеваний у взрослых. Пациенты испытывают подострое начало легкой одышки, непроизводительный кашель, боль в горле, лихорадку и недомогание [1, 2, 7, 22, 40, 46, 69,73].

ОП инициируется повреждением легкого: альвеолярный эпителий реагирует на образование грануляционной ткани, подобной той, которая образуется во время процесса заживления кожной раны [67]. Воспалительные грануляционные фрагменты, известные как тела Массона, заполняют альвеолы и распространяются на альвеолярные протоки и терминальные бронхиолы [23, 26, 52].

Принято считать, что воспалительные клетки также могут обнаруживаться в грануляционной ткани, особенно в начальной стадии заболевания. Распространение грануляций происходит от одних альвеол к другим через поры Кона [33, 38, 40, 69].

ОП одинаково часто болеют мужчины и женщины. Заболевание встречается во всех возрастных группах, однако наиболее часто в пределах от 50 до 60 лет [1, 20, 40, 46]. На предрасположенность к ОП оказывает статус курения, за исключением случаев, когда ОП развивается после проведения лучевой терапии у некурящих женщин [50]. В Великобритании описано развитие сезонных форм ОП (наибольшее число случаев регистрируется в мае) [84].

Подразделяют два основных типа ОП: 1) криптогенная ОП, когда не удается выяснить причины возникновения данного заболевания [29, 46, 73] и 2) вторичная по отношению к другим известным причинам возникновения ОП [23, 24, 37, 40, 46]. Возникновение вторичной ОП ассоциировано c инфекцией, системными заболеваниями соединительной ткани, лекарствами, радиацией, аспирацией и другими причинами [10, 13, 24, 28, 73]. Наиболее редкие формы вторичной ОП: болезнь Крона [86], саркоидоз [64], рак легкого [56], ревматоидная болезнь [36].

Среди общего количества больных ОП, большая часть (70-90%) приходится на группу криптогенной ОП с неустановленной причиной заболевания [46, 72]. Исследования свидетельствуют, что криптогенная ОП – редкое заболевание легких, встречается в 5-9 случаев на 1 млн человек [44, 88].

Интересные данные в своей работе привели А.Л.Юдин и соавт. [20]. Авторы проанализировали большую когорту пациентов (n=1240), находившихся на лечении в клинических условиях по поводу внебольничной пневмонии. С затяжным течением пневмонии было 315 пациентов (25%), из них у 112 (35%) была диагностирована ОП, которая является самостоятельной нозологической формой, представляется особенной лабораторной и рентгенологической симптоматикой. Широко представленная в исследовании криптогенная ОП клинически характеризовалась началом, подобным респираторному заболеванию с преобладанием кашля (86,6%) и одышки (50%), не поддающихся антибактериальной терапии [20].

В 2002 г. в Международной междисциплинарной консенсусной классификации идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП), предложенной Американским торакальным обществом и Европейским респираторным обществом (АТS/ЕRS) [26], и в новой версии классификации 2013 г. [82] выделено 7 вариантов ИИП: идиопатический легочный фиброз; неспецифическая интерстициальная пневмония; криптогенная ОП; острая интерстициальная пневмония; респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких; десквамативная интерстициальная пневмония; лимфоцитарная интерстициальная пневмония. Как видно из данного фрагмента классификации, криптогенная ОП по-прежнему входит в эту группу заболеваний.

В новой версии классификации гистологический «золотой стандарт» диагностики ИИП был заменен термином «динамический интегральный подход», подразумевающим участие специалистов разных профилей (многопрофильное обсуждение) [82].

История вопроса. Считается, что ОП, как патологическая структура, впервые была описана A.G.Davison, O.Epstein в 1983 г. [35], хотя двумя годами ранее была опубликована статья J.Grinblat et al. [43], в которой авторы делятся результатами наблюдений двух пациентов с пневомниеподобными клиническими и рентгенологическими проявлениями, а также морфологическими (при биопсии) признаками организации процесса. Авторами было подмечено, что клинический эффект у этих больных был только на системную терапию кортикостероидами, а при прекращении лечения гормонами наблюдались рецидивы заболевания. В 80-е годы [30, 38, 49] и девяностые годы [27, 52, 55, 57, 63] прошлого столетия отмечено активное изучение, с последующими публикациями, клинико-рентгенологического феномена ОП.

Так, G.R.Epler et al. [38] еще в 1985 г. в своей публикации представили результаты комплексного клинико-рентгенологического наблюдения большой когорты (n=94) больных облитерирующим бронхитом, из которых у 50 пациентов авторы, без какой-либо специфической (характерной для данного заболевания) клинической картины, обнаружили при гистологическом исследовании признаки организации воспалительного интерстициального процесса. Гистологические характеристики включали полиплоидные массы грануляционной ткани в пределах малых дыхательных путей, альвеолярных протоков и некоторых альвеол. У 81% больных, на рентгенограммах в различных сегментах легких были обнаружены характерные фокусы «матового стекла». Нарушения диффузионной способности обнаружены у 86% пациентов. Полное излечение после проведенного курса глюкокортикостероидной (ГКС) терапии наступило у 65% пациентов. Двое больных умерли от прогрессирования болезни. На предварительных этапах, чаще всего ошибочно, предполагался идиопатический лёгочный фиброз.

Большой вклад в изучение широкого круга вопросов, связанных с ОП, внесли отечественные специалисты: пульмонологи, рентгенологи, патоморфологи и др. Результаты их исследований представлены как в профильных публикациях [1, 12, 19, 20, 22], так и в виде разделов в контексте ИИП [3, 6, 9, 11, 14–18, 21].

Клиническая картина ОП. В литературе описания клинической картины в основном характеризуют криптогенную ОП, поскольку симптомы вторичной ОП могут быть подвергнуты клиническому влиянию лежащей в основе патологии.

Клинические симптомы криптогенной ОП недостаточно специфичны и могут наблюдаться у больных бактериальной пневмонией, а симптомы вторичной ОП чаще всего отражают основное заболевание.

Заболевание, как правило, начинается с гриппоподобного состояния и проявляется лихорадкой (примерно у 50%), непродуктивным кашлем (70%), одышкой (50%) и плевральными болями (30%).

Продолжительность клинических симптомов чаще всего бывает около трёх месяцев. В этот период наблюдается астения со снижением массы у большинства больных. Иногда эти симптомы могут быть превалирующими. Для криптогенной ОП кровохарканье не характерно и редко наблюдается симптом «барабанных палочек» [1, 5, 40, 74].

Так как клинически дебют ОП бывает трудно отличим от гриппозного состояния, нередко врачами проводится малорезультативная противовоспалительная терапия, в результате болезнь принимает затяжное течение и, нередко, сопровождается различными осложнениями. При правильном диагнозе и лечении кортикостероидами выздоровление наступает в короткие сроки (2-3 недели) [46, 54, 73, 85].

Для криптогенной ОП характерен рецидивирующий характер заболевания, особенно при прекращении приема стероидной терапии, и перемежающиеся консолидаты [37, 46].

В своей публикации F.Drakopanagiotakis et al. [37] представили результаты ретроспективного анализа медицинских записей 61 пациента с верифицированным биопсией диагнозом ОП, в том числе 40 больных были с криптогенной и 21 – с вторичной ОП. Проанализированы клиническое данные, результаты рентгенологических исследований, функциональные тесты, лабораторные данные, результаты бронхоальвеолярного лаважа, лечение и исход. Рецидивы после года наблюдения составили 37,8%, а смертность – 9,4%. Авторы пришли к выводу, что клинические и рентгенологические данные у пациентов с криптогенной и вторичной ОП сходны и неспецифичны. Худший прогноз у больных вторичной ОП, вероятно, был связан с основным заболеванием. Больные криптогенной и вторичной ОП имеют аналогичный ответ на лечение, показатели рецидивов и смертность.

В своей работе M.Nishino et al. [67] убедительно продемонстрировали, что у пациентов с высокими показателями фибрина в крови и распространения участков консолидации на рентгенограммах в трех зонах, рецидив можно было прогнозировать с чувствительностью 86% и спецификой 84% (положительная прогностическая величина 67% и отрицательная прогностическая ценность 94%).

Мигрирующий («порхающий») характер участков консолидации, очень характерен для ОП. Данное заболевание отличается от бактериальной пневмонии тем, что не наблюдается ожидаемого ответа на антибактериальную терапию и вместе с тем отмечается выраженный эффект на применение системных ГКС [1, 20, 26, 82, 73].

Иногда у больных криптогенной ОП наблюдается спонтанная регрессия или существенное улучшение. При пероральном приеме ГКС наблюдается клиническое улучшение уже через несколько дней. А положительные КТ-изменения регистрируются через 2-3 недели. Прогноз при криптогенной ОП обычно благоприятный и при адекватной терапии ГКС наступает полное излечение [1, 12, 26, 70, 73].

Рентгенологические формы. Выделяют три основных рентгенологических формы ОП: классическую, нодулярную и инфильтративную [1, 20, 34].

1) Классический вариант, а это 70% больных, характеризуется множественными, различной плотности, участками консолидации треугольной формы, основанием прилежащим к плевре. Структура чаще неоднородная – на фоне консолидатов нередко визуализируются просветы бронхов по типу воздушной бронхограммы (рис. 1). Типичным является мигрирующий («порхающий») характер участков консолидации [1, 20, 26, 27, 47, 73]. Иногда отмечается спонтанное исчезновение консолидатов, с синхронным появлением новых в других участках легких [1, 26, 39].

Дифференциальный диагноз криптогенной ОП проводят в первую очередь с бактериальной пневмонией, инфильтративным полисегментарным туберкулезом, хронической эозинофильной пневмонией, инвазивной грибковой инфекцией [41, 47, 56, 64, 81, 87].

 

 

Рис. 1. Больной К., 45 лет, криптогенная ОП. МСКТ, аксиальное реформирование (срез на уровне бифуркации трахеи). Классический вариант. Визуализируются 3 фокуса консолидации, в одном из них (стрелка) определяется картина воздушной бронхограммы.

 

2) Нодулярная форма (одиночный фокальный узел). Ряд авторов [47, 80, 89] подчёркивают редкость проявления ОП в виде одиночного узла консолидации и отмечают значительные трудности дифференциальной диагностики нодулярной криптогенной ОП с периферическим раком. Достоверно диагноз может быть установлен только при хирургической биопсии.

В нашем наблюдении (рис. 2) больная 62 лет в течение одного года без эффекта лечилась по поводу инфильтративного туберкулеза легких. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), выполненной в ДНЦ ФПД, характерных для туберкулеза признаков выявлено не было. Методом исключения, с учетом клинических данных и характерной деформации скелета (ревматоидная артропатия, страдает ревматоидным полиартритом в течение 15 лет), было сделано заключение о вторичной нодулярной ОП. Диагноз морфологически был подтвержден.

 

А	Б

 

Рис. 2. Одиночная нодулярная консолидация в правом легком, характерная для вторичной ОП. Туберкулез отвергнут, т.к. при МСКТ не визуализировались гранулематозные мелкоочаговые уплотнения (туберкулезный фон) и отмечалось полное отсутствие клинического эффекта при проведении нескольких курсов противотуберкулезной терапии. А – МСКТ, аксиальный срез на уровне бифуркации трахеи. Б – характерная для ревматоидного полиартрита деформация конечностей.

 

Вторичная ОП может возникнуть у больных и с другими системными заболеваниями соединительной ткани, такими как: склеродермия, красная волчанка, синдром Шегрена, дерматомиозит, анкилозирующий спондилоартрит и др. [4, 13, 31, 36, 66, 68].

В работе F.Zhao et al. [89], основанной на результатах КТ-исследования репрезентативной когорты (n=45) пациентов с одиночной фокальной ОП, обстоятельно представлена рентгеносемиотика и статистика выявленных рентгенологических признаков этой формы ОП. По данным авторов, консолидаты при этой патологии преимущественно располагались в периферических отделах легких (86,7%), причем в большей мере в правой нижней доле (44,4%). Все крупные консолидаты были чаще всего многоугольной формы с неровными краями, в то время как небольшие по размерам поражения были склонны к округлым или овальным формам с гладкой границей. Воздушная бронхограмма или мелкие воздушные пузырьки визуализировались в большинстве поражений. В 42% зона консолидаций имела неоднородную структуру с различной плотностью, помимо воздушной составляющей. Большая часть образований вплотную прилежала к плевре. У 20% пациентов регистрировались увеличенные медиастинальные лимфоузлы. Авторы подчеркивают сложность дифференциальной диагностики небольших округлых консолидатов с периферическим раком, что диктует проведение обязательной биопсии.

3) Инфильтративная (пневмониеподобная форма) характеризуется обширными (субсегментарными, сегментарными, а иногда и занимающими всю долю) участками сливной, альвеолярной, флюктуирующей, нередко спонтанно разрешающейся инфильтрации [1, 23, 34, 65].

В качестве примера приводим собственное клиническое наблюдение (рис. 3). Больной С., 37 лет. В ноябре 2015 г. впервые заболел двусторонней пневмонией. В 2016-2017 гг. неоднократно лечился стационаре от рецидивирующей пневмонии различной (мигрирующей) локализации. Обострение заболевания характеризовалось лихорадкой до 39ºС с ознобом, болью в грудной клетке, признаками интоксикации, кровохарканьем. Учитывая клиническую и рентгенологическую картину рецидивов кровохарканья выставлен первоначальный рабочий диагноз идиопатического лёгочного гемосидероза. Консультирован в ДНЦ ФПД, выполнена МСКТ. Диагностирована криптогенная ОП, несмотря на то, что кровохарканье не характерно для данного заболевания. При трансторакальной пункционной биопсии диагноз ОП подтвердился. В стационарных условиях в комплексе с комбинированной терапией, проведен курс лечения преднизолоном с положительным клиническим эффектом.

На рисунке 3 представлена серия архивных рентгенограмм, выполненных в различные сроки в течение одного года.

1. Рис. 3а (05.02016) – сливная консолидация в нижней доле левого легкого.
2. Рис. 3б (101.2016) – через 7 дней после курса антибактериальной терапии отмечается практически полное рассасывание инфильтрации, нормализовалась температура, общее состояние удовлетворительное.
3. Рис. 3в (12.08.2016) – через 7 мес., рецидив – обширная, сливная консолидация, занимающая всю нижнюю долю левого легкого левого легкого. Начат курс противовоспалительной, антимикробной терапии.
4. Рис. 3г (18.08.2016) – через 6 дней – прогрессирование процесса, появление дополнительного участка консолидации в верхней доле левого легкого.
5. Рис. 3д (01.09.2016) – через 2 недели – положительная динамика, практически полное рассасывание инфильтративных изменений. Большие остаточные, преимущественно субплевральные, инфильтративные изменения. Высокое стояние левого купола диафрагмы за счет плевродиафрагмального сращения.
6. Рис. 3е (20.11.2016) – через 50 дней – полное восстановление пневматизации в левом легком. Появление одиночного округлого участка консолидации (стрелка), в верхней доле правого легкого. Выполнена трансторакальная пункционная биопсия, при гистологическом исследовании – признаки консолидирующейся пневмонии.

 

О5.01.2016	12.01.2016	12.08.2016
А	Б	В
18.08.2016	01.09.2016	20.11.2016
Г	Д	Е

 

Рис. 3. Больной С., 37 лет. Серия рентгенограмм органов грудной клетки во фронтальной плоскости при годичном динамическом наблюдении. Билатеральная, преимущественно левосторонняя, полисегментарная консолидация без доминирующей (предпочтительной) локализации. Подчеркивается динамичный, мигрирующий («порхающий») характер полиморфных, полисегментарных рентгенологических изменений (консолидаций).

 

На рисунке 4 представлена рентгенологическая иллюстрация этого же больного при очередном рецидиве заболевания. Рис. 4а – цифровая рентгенограмма во фронтальной плоскости, где выявляется двусторонняя, различной плотности консолидация. Рисунки 4б и 4в отображают МСКТ, в правой и левой, соответственно, боковой проекциях. Более структурно визуализируется характер двух участков обширной консолидации. В верхней доле правого легкого (4б) определяется более плотная субдолевая консолидация с признаками фибротизации (повышенная плотность, уменьшение объемы доли). В нижней доле левого легкого (4в) визуализируется субдолевое снижение пневматизации по типу «матового стекла». Каждый из методов лучевого исследования безусловно дополняют друг друга. Данные особенности структуры консолидатов весьма специфичны для криптогенной ОП, что позволяет достаточно уверенно их дифференцировать от обычной бактериальной пневмонии.

 

А	Б	В

 

Рис. 4. Тот же больной С., 37 лет. Исследование 24.12.2016, очередной рецидив криптогенной ОП. А – цифровая рентгенограмма органов грудной клетки во фронтальной плоскости, определяются 2 участка консолидации: в верхней доле правого легкого (более интенсивное затемнение) и в нижней доле левого легкого (менее интенсивное затемнение). Б – МСКТ в правой боковой проекции: субдолевая неравномерная по плотности консолидация в верхней доле правого легкого, четко отграниченная междолевой бороздой. В – МСКТ в левой боковой проекции: снижение пневматизации по типу «матового стекла», которая занимает практически всю нижнюю долю левого легкого и четко отграничена междолевой бороздой.

 

 

 

 

 

 

На рисунке 5 представлена серия изображений (рентгенограмма и МСКТ во фронтальной плоскости) того же больного С., 37 лет в период очередного рецидива. Рис. 5а, 5б, до лечения (соответственно рентгенограмма и МСКТ) и рис. 5в через неделю после начала гормонотерапии – выраженная динамика за короткий срок терапии ГКС.

 

А	Б	В

 

Рис. 5. Тот же больной С., 37 лет. А – рентгенограмма во фронтальной плоскости и Б – МСКТ до начала лечения. Характерный признак для криптогенной ОП – «воздушная бронхограмма», исключающая ателектаз. В – МСКТ через 1 неделю от начала терапии ГКС: полное восстановление пневматизации за короткий срок от начала лечения.

 

Другие весьма патогномоничные для ОП рентгенологические признаки, позволяющие достаточно уверенно диагностировать это заболевание.

Снижение пневматизации, по типу "матового стекла", выявляемое при МСКТ (рис. 4в), достаточно характерно для ОП и, в частности, для криптогенной ОП [4, 8, 46, 66].

КТ-признак «обратный знак гало» (ОЗГ), от англ. Reversed Halo Sign (RHS) – это, по данным МСКТ, локализованный участок «матового стекла», обрамленный кольцом или серпом консолидации по периферии (рис. 6 б,в – иллюстрация собственных наблюдений). За рубежом встречается другое определение – «знак атолла» (от англ. atoll – возвышающийся коралловый риф, имеющий вид сплошного или разорванного кольца, окружающего лагуну). Внешний вид КТ с участком пневматизации по типу матового стекла в ободке уплотнения в виде кольца или полумесяца был впервые подмечен и описан в 1996 г. A.E.Voloudaki et al. [83]. Авторы считали этот признак характерным исключительно для облитерирующего бронхиолита с ОП. Сам термин «обратный знак гало» был впервые предложен в 2000 г. S.Moon et al. [62].

ОЗГ – это противоположный радиологический феномен от КТ-признака «знак гало» (от англ. halo – ореол, сияние, венец, нимб), который в литературе описывается как зона матового стекла не в центре, как при ОЗГ, вокруг локализованной консолидации (рис. 6а). КТ-признак «знак гало» впервые был описан в 1985 г. J.E.Kuhlman et al. [53], который авторы наблюдали у больных аспергиллёзом. По мнению ряда исследователей [45, 77], ареол представляет собой области геморрагического инфаркта при инвазивном легочном аспергиллезе. По данным G.R.Alves et al. [25], в случае первичного рака легкого этот признак свидетельствует о распространении инвазии за пределами опухоли, а толщина слоя ареола вокруг опухолевого узла коррелирует со степенью ослабления иммунитета у данной категории больных.

 

А	Б	В

 

Рис. 6. МСКТ в аксиальной плоскости (проекция нижней доли левого легкого). А – симптом гало (ореола) при периферическом раке – оптический феномен снижения пневматизации по типу «матового стекла» вокруг овального, бугристого уплотнения (образования) лёгочной ткани за счет инвазии опухоли. Б – ОЗГ,  зона матового стекла, окружённая по периферии плотной кольцевидной консолидацией – характерный признак для криптогенной ОП. В – ОЗГ при туберкулезе – мелкие гранулематозные узелки отчетливо визуализируются как в ободке уплотнения, так и в центре на фоне «матового стекла».

 

В последующих работах появилось немало сообщений о том, что ОЗГ можно зарегистрировать при целом ряде других заболеваний, включая инвазивные инфекции легких, паракокцидиоидомикоз, пневмоцистную пневмонию, туберкулез, внебольничную пневмонию, гранулематоз Вегенера, липоидную пневмонию и саркоидоз. Он также выявляется при легочных новообразованиях и инфаркте при тромбоэмболии легочной артерии, а нередко обнаруживается после лучевой терапии и радиочастотной абляции легочных злокачественных новообразований [42].

Как часто можно обнаружить ОЗГ среди больных ОП? По данным ряда авторов [1, 42, 51], ОЗГ регистрируется у 19-20% больных ОП. E.Marchiori et al. [60] ретроспективно проанализировали когорту (n=79) пациентов, у которых при КТВР определялся ОЗГ. Из них у 41% были инфекционные заболевания (туберкулез, паракокцидиоидомикоз, зигомикоз, инвазивный легочный аспергиллез, пневмоцистная пневмония, гистоплазмоз, криптококкоз) и у 38% – неинфекционные заболевания (криптогенная ОП, легочная эмболия, саркоидоз, отек, бронхиолоальвеолярный рак, гранулематоз Вегенера).

X.Zhan et al. [88] ретроспективно оценили большую когорту пациентов (n=1540) c различными патологическими изменениям в легочной ткани, выявленными при компьютерной томографии (за 2 года в пределах одной клиники). Из них у 108 (7%) был зарегистрирован ОЗГ, в том числе у 43 больных криптогенной ОП, у 40 – туберкулезом легких, у 16 – раком легкого, у 7 – саркоидозом, у 1 – легочным криптококкозом и у 1 – гранулематозом с полиангиитом. Таким образом, по мнению авторов, ОЗГ – не такой уже редкий диагностический тест: один случай на 14 выявляемых при КТВР различных патологических изменений в легких. Большая часть больных (77%) приходится на 2 заболевания: криптогенную ОП (40%) и туберкулез легких (37%), что позволяет максимально сузить количество заболеваний, требующих дифференциальной диагностики.

Достаточно убедительные дифференциально диагностические критерии между криптогенной ОП и туберкулезом легких в 2011 г. были предложены для повседневного клинического применения G.Marchiori et al. [60]. Авторы на основе морфологического анализа такого радиологического феномена, как ОЗГ, пришли к заключению, что у больных туберкулезом при МСКТ характерна мелкоочаговая диссеминация в зоне матового стекла и ободке уплотнения, которая при биопсии соответствует туберкулезным гранулемам.

Результаты наших исследований подтверждают эту точку зрения (рис. 5в).

В публикации V.N.Maturu, R.Agarwal [61] подчеркивается, что помимо криптогенной ОП и туберкулеза, КТ-феномен ОЗГ наиболее часто встречается при грибковых поражениях, например, мукормикозе.

Таким образом, ОЗГ не является строго специфичным для ОП, но сочетание этого КТ-феномена с множественными мигрирующими альвеолярными инфильтратами, без гранулематозных паренхиматозных очагов, служит весомым аргументом в пользу диагноза ОП. По данным V.N.Maturu, R.Agarwal [61] при гистологическом изучении КТ-признака ОЗГ у больных ОП, центральный участок матового стекла обусловлен воспалительным инфильтратом в просвете альвеол и межальвеолярных перегородках, а более плотное окружающее кольцо – грануляционной тканью или кровоизлиянием

Общепринято считать, что обычно при ОП отсутствуют плевральный выпот и увеличение внутригрудных лимфатических узлов [26].

Однако, существует альтернативная точка зрения, которая в 2017 г. представлена в публикации N.M.Long et al. [58]. Авторы ретроспективно изучили томографические проявления вторичной ОП в популяции онкологических больных (n=151). По их данным плевральный выпот наблюдался у 68 пациентов (45%).

В отношении встречаемости лимфаденопатии у больных ОП также существуют разноречивые точки зрения. Например, в публикации F.Zhao et al. [89] авторы утверждают, что увеличение медиастинальных лимфоузлов может наблюдаться у каждого пятого больного ОП. Существует также точка зрения, что увеличение бронхопульмональных и медиастинальных лимфоузлов может быть при ОП на фоне саркоидоза [12, 48, 64]. Характерный для ОП рентгенологический признак ОЗГ может наблюдаться и, непосредственно, у больных саркоидозом [42, 60, 64, 88]. Подобное наше собственное наблюдение представлено на рисунке 7.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

А		Б

 

Рис. 7. Больной М., 25 лет, легочно-медиастинальная форма верифицированного морфологически саркоидоза. А – серия аксиальных срезов на различных томографических уровнях. Множественные округлые фокусы консолидации, большая часть из которых по типу ОЗГ. Б – объемный рендеринг в левой косой проекции: увеличенные бронхопульмональные и медиастинальные лимфоузлы.

 

Морфологическая верификация ОП. Очень важный и непростой вопрос касается морфологической верификации диагноза для различных вариантов ИИП и, в частности, ОП. Точка зрения специалистов по данной проблеме диаметрально противоположная: от необходимости верифицировать диагноз практически во всех случаях [54, 75, 81], до более сдержанного варианта (учитывая инвазивность и возможные осложнения) – проводить биопсию только в сложных и трудных для дифференциальной диагностики случаях [34, 42, 61, 71, 76, 79, 87].

Сторонники безальтернативной биопсии в диагностике ИИП в своих публикациях приводят ряд неоспоримых, по их мнению, доказательств. Например, G.Raghu et al. [75] считают, что без гистологического подтверждения даже опытными специалистами может быть не распознано около трети всех случаев идиопатического легочного фиброза, как одного из вариантов ИИП.

J.R.Torrealba et al. [81] подчеркивают, что классические рентгенологические данные, включая МСКТ, в диагностике ОП наблюдаются всего лишь в 60% случаев. Авторы считают, что для правильной диагностики ОП предпочтение нужно отдавать хирургической биопсии лёгкого (ХБЛ), а не трансбронхиальным технологиям. Кроме того, авторами акцентируется роль междисциплинарного консенсуса, как важного компонента для правильной диагностики и эффективного управления сложными случаями ОП.

E.Padrão et al. [71], отмечая высокий риск осложнений при выполнении ХБЛ, предлагают больше использовать методику прицельной, под контролем МСКТ, трансторакальной игловой биопсии у больных ИИП и, в первую очередь, ОП, особенно у пациентов с функциональными нарушениями и с выраженным иммунодефицитом, которым инвазивные процедуры не могут быть рекомендованы по соображениям безопасности.

F.Lebargy et al. [54] подчеркивают, что с точки зрения патоморфологической диагностики ИИП наиболее эффективна ХБЛ, которая, однако, чревата нередкими осложнениями, в том числе иногда и фатальными. Авторы на основе анализа мировой литературы приводят статистику выполнения двух наиболее распространенных вариантов биопсии: щадящая трансбронхиальная диагностика осуществляется в среднем в 29% случаев, а ХБЛ (более инвазивная, более рискованная, но и более информативная) – в 71% случаев.

Сторонники более взвешенного подхода утверждают, что в практической работе, в диагностике ИИП необходимо, в ряде случаев, начинать эмпирическое лечение как можно раньше, не дожидаясь обязательной морфологической верификации [61].

В международной (ATS/ERS, 2002) междисциплинарной консенсусной классификации ИИП [26] подчёркивается, что у пациентов с клинически доказанными ИИП результаты биопсии нередко бывают отрицательными. Кроме того, существует недостаточная уверенность в диагностической и прогностической ценности гистологического диагноза, который в конечном итоге не изменяет подходы к лечению. Поэтому клиницисты обычно предпочитают полагаться на клинико-рентгенологическую симптоматику, как на предиктор клинического течения и прогноза заболевания, а не подвергать пациента биопсии легкого

M.Zare Mehrjardi et al. [87] сообщают, что высокая квалификация как рентгенологов, так и клиницистов, знание особенностей рентгеносемиотики ОП, имеют решающее значение для постановки правильного диагноза и позволяет избежать некоторых ненужных биопсий лёгких. M.C.Godoy et al. [42] обращают внимание, что, интегрируя клиническую историю пациента с наличием, например, рентгенологического феномена ОЗГ и других сопутствующих важных томографических данных, рентгенолог может существенно сузить дифференциальный диагноз, что позволяет избежать необходимости биопсии в отдельных случаях, особенно в популяции с ослабленным иммунитетом. Более того, ряд авторов [59, 76, 78] в своих публикациях обозначают дилемму: больше пользы или вреда приносит ХБЛ с целью диагностики диффузных паренхиматозных заболеваний легких.

Мы в своей практической работе отдаём предпочтение взвешенному подходу к выбору тактики морфологической верификации диагноза.

Собственное клиническое наблюдение. В качестве примера творческого клинического и рентгенологического подхода к диагностике, лечению и реабилитации пациентки с криптогенной ОП приводим одно из наших наблюдений.

Больная Д. 59 лет. Поступила в пульмонологическое отделение клиники ДНЦ ФПЛ 25.04.2018. Хронический бронхит с детства, с редкими обострениями. Отмечает слабость, потливость, умеренную одышку, боли в нижних отделах грудной клетки слева, которые беспокоят в течение последних 2-х месяцев, причина неизвестна. Принимала ибуклин, ципрофлоксацин. Несмотря на проводимую терапию, симптомы оставались стабильными. За медицинской помощью не обращалась.

В марте 2018 г. во время прохождения профилактического медицинского осмотра на рентгенограмме выявили патологические изменения, рекомендована КТ.

05.03.2018 выполнена МСКТ в одном из диагностических центров. Протокол МСКТ-исследования: «…выявлены множественные зоны снижения плотности легочной ткани до 20-30 мм в диаметре по типу "матового стекла" и множественные полиморфные зоны пневмофиброза». Сделано заключение: «КТ-признаки фиброзирующего альвеолита».

13.03.2018 консультирована пульмонологом другого диагностического центра, выставлен диагноз: ХОБЛ, смешанный тип, ремиссия, диффузный пневмосклероз, локальный фиброз, ДН0. Рекомендовано применение АЦЦ, динамическое наблюдение. Состояние оставалось стабильным

24.04.2018 пациентка самостоятельно обратилась к пульмонологу ДНЦ ФПД. Госпитализирована в отделение.

25.04.2018 проведена компьютерная томография: «КТ-признаки облитерирующего бронхиолита с ОП».

25.04.2018 выполнена спирография: ОФВ₁ 101%; ФЖЕЛ 115%; ЖЕЛ 102%; МОС₅₀ 57,7%; МОС₇₅ 32,4%; ПОС 95,9%; ИТ 91,1%. Заключение: умеренные нарушения на уровне дистальных бронхов. Проба с атровентом отрицательная (ОФВ₁ +6,12%). Проба с сальбутамолом отрицательная (ОФВ₁ +7,84%). Проба с беродуалом сомнительная. После пробы с беродуалом ОФВ₁ уменьшился через 15 минут на 5,9%, МОС_25/75 на 17,4%, через 30 минут ЖЕЛ возросла на 12,1%. ИТ после пробы 70,2%.

27.04.2018 проведена бронхоскопия. Двусторонний диффузный эндобронхит, ИВ 0-1 ст. Эндоскопические признаки незначительной атрофии слизистой оболочки дистальных бронхов

ЭКГ от 25.04.2018. Синусовая нормокардия, ЧСС 60 в мин. Э/ось отклонена влево (угол альфа – 10 град). Признаки гипертрофии левых отделов сердца. Замедление хода возбуждения по правой ножке п. Гиса.

Динамика проведенных МСКТ-исследований в различных учреждениях (n=5).

05.03.2018 – первое МСКТ-исследование, выполненное в одном из диагностических центров по месту жительства (предоставлена информация на CD-диске, рис. 8). Сделано ошибочное заключение о фиброзирующем альвеолите на основании выявленных изменений, цитата «…определяются множественные зоны снижения плотности легочной ткани до 20-30 мм в диаметре по типу матового стекла и множественные полиморфные зоны пневмофиброза».

 

А	Б	В	Г

 

Рис. 8. Комментарии DICOM – информации первого МСКТ-исследования. Больная Д., 59 лет. Первое МСКТ-исследование от 05.03.2018. А и Б – аксиальные срезы. В и Г – мультипланарное реформирование в левой и правой боковых проекциях. В S3 верхней доли правого легкого и в S6 нижней доли левого легкого визуализируется 2 локализованных, без четких границ, неоднородной структуры участка консолидации, на фоне незначительно выраженных участков матового стекла в правом легком (Г).

 

		Рис. 9. Больная Д., 59 лет. криптогенная ОП. Серия МСКТ-исследований. А – первое исследование – КТ-признак ОЗГ в верхней доле левого легкого. Локализованный участок консолидации в верхней доле правого легкого и 2 – в нижней доле левого легкого. Б – второе исследование через 11 дней от начала лечения ГКС – выраженная положительная динамика процесса, проявляющаяся полным рассасыванием локализованных участков консолидации в обоих легких. Неполная редукция ОЗГ. В – третье исследование через 5 мес. после последнего исследования – рецидив после отмены курса ГКС, появление нового ОЗГ в S10 нижней доли левого легкого с не полностью замкнутым кольцом консолидации. Г – четвертое исследование, выраженная положительная динамика, через 10 дней от начала терапии ГКС.
А	Б
В	Г

Серия МСКТ-исследований в ДНЦ ФПД (рис. 9).

25.04.2018 – первое МСКТ-исследование (через 7 недель) в ДНЦ ФПД (рис. 9а). Выраженная отрицательная динамика: определяемые ранее (первое МСКТ-исследование) участки консолидации в легких «рассосались», появились новые консолидаты в других сегментах обоих легких и, дополнительно, в верхней доле левого легкого, наблюдается кольцевидное образование «обратный знак гало» (ОЗГ). Сделано заключение: КТ-картина характерна для облитерирующего бронхиолита с ОП. В условиях клиники ДНЦ ФПД, наряду с базовыми препаратами, начата ГКС терапия.

07.05.2018 – второе МСКТ-исследование через 11 дней от начала лечение ГКС (рис. 9б). Определяется выраженная положительная динамика процесса, проявляющаяся полным рассасыванием локализованных участков консолидации в правом и левом легких. Неполная редукция рентгенологического феномена ОЗГ.

04.10.2018 – третье МСКТ-исследование через 5 месяцев после последнего исследования (рис.9в). Отмечается полное исчезновения предыдущих консолидаций и появление нового в S10 нижней доли левого легкого. По форме напоминает «обратный знак гало» с незамкнутым полностью кольцом.

14.10.2018 – четвертое МСКТ-исследование через 10 дней после второго курса ГКС терапии (рис. 9 г). Отмечается редукция участков консолидации и полное восстановление пневматизации.

Таким образом, подводя итоги данной презентации клинического наблюдения больной с криптогенной ОП можно подчеркнуть ряд принципиальных моментов.

На предварительном этапе ведения пациентки следует отметить ошибочную диагностику и рентгенолога, и пульмонолога, что могло привести к серьезным осложнениям. Рентгенолог сделал заключение о фиброзирующем альвеолите, а пульмонолог, работающий в другой клинике, спустя 9 дней выставил диагноз ХОБЛ.

Ни один из этих специалистов не учел, что клинически у пациентки практически отсутствовали респираторные симптомы (в первую очередь одышка), а показатели спирографии были в пределах нормы, что противоречит первичным диагнозам ИФА и ХОБЛ.

С позиции рентгенолога (рис. 8) заключение о фиброзирующем альвеолите не состоятельно. При МСКТ на тот период времени (05.03.2018) в обоих легких преобладали локализованные участки консолидации с перифокальными зонами матового стекла. Главное, - это отсутствие характерных для ИФА рентгенологических паттернов: диффузная ретикулярная диссеминация за счет продуктивно-склеротических изменений в строме легких; сотовая трансформация в базальных отделах легких; систолическая перегрузка правого желудочка (расширение легочного ствола и магистральных легочных артерий). Кроме того, рентгенологически логично было бы обозначить дифференциально-диагностический ряд сходных по КТ-картине заболеваний: бифокальная фокусная, в первую очередь эозинофильная пневмония; инфильтративный туберкулез; грибковое поражение легких (мукормикоз), постпневмонический пневмофиброз.

Врач-пульмонолог, безусловно, должен был учитывать результаты предшествующего МСКТ-исследования. Здесь налицо игнорирование междисциплинарного консенсуса, рекомендованного мировой практикой и федеральными рекомендациями. В результате не приняты во внимание важные рентгенологические изменения в легких, не прокомментировано заключение специалиста-рентгенолога. Вследствие этого, сделано ошибочное заключение о ХОБЛ. Назначено амбулаторное симптоматическое лечение и динамическое наблюдение.

В результате проводимой терапии состояние не улучшилось, и пациентка была вынуждена самостоятельно обратиться в ДНЦ ФПД, где ей 25.04.2018 (через 7 недель) было сделано второе МСКТ-исследование (рис. 9а). Отмечается выраженная отрицательная динамика. Определяемые при первом исследовании участки консолидации в легких спонтанно лизировались, появились новые консолидаты в других сегментах (мигрирующие консолидаты) и, дополнительно, в верхней доле левого легкого сформировалось кольцевидное образование «обратный знак гало» (ОЗГ) – зона матового стекла, окруженная кольцом консолидации. Как нами выше уже отмечалось, ОЗГ встречается при многих заболеваниях, но в 77% случаев этот рентгенологический феномен наблюдается при криптогенной ОП и туберкулезе [88]. Не следует сбрасывать со счетов и возможное грибковое поражение лёгких (мукормикоз) [61].

Диагноз криптогенной ОП при дальнейшем обследовании выставлен методом исключения и, в первую очередь, на основе анализа характерных рентгенологических изменений, которые полностью согласуются с клинической картиной.

 

Выводы

 

1. В формировании диагноза криптогенной ОП рентгенологическому методу и, в первую очередь, МСКТ с постпроцессинговой обработкой изображений, отводится значительная, а нередко ведущая роль.
2. В типичных случаях диагностика этого редкого заболевания не представляет непреодолимых трудностей, что позволяет отказаться от хирургической биопсии.
3. Ошибочная диагностика рентгенолога и пульмонолога на предварительных этапах наблюдения за больной обусловлена, в основном, недостаточной информированностью (квалификацией) специалистов и отсутствием междисциплинарного консенсуса.
4. Основные критерии (паттерны) диагностики ОП:

• мигрирующие, чаще двусторонние, полисегментарные локализованные участки консолидации;
• в структуре консолидатов нередки изображения воздушной бронхограммы;
• зоны матового стекла;
• рентгенологический признак «обратный знак гало»;
• неэффективность рутинной антибактериальной терапии;
• энергичный ответ на терапию ГКС;
• нередко спонтанная регрессия;
• нередко диссонанс МСКТ-изображения и клинической картины.

1. Avdeev S.N., Chernyaev A.L. Organizing pneumonia. Atmosfera. Pul’monologiya i allergologiya 2011; 1: 6-13 (in Russian).

2. Averyanov A.V. From idiopathic fibrosing alveolitis to idiopathic lungs fibrosis (part I). Klinicheskaya praktika 2016; 3 (27): 73-76 (in Russian).

3. Averyanov A.V., Lesnyak V.N. From idiopathic fibrosing alveolitis to idiopathic lungs fibrosis (part II). Klinicheskaya praktika 2016; 4 (28): 58-65 (in Russian).

4. Ananyev L.P. Interstitial lung disease associated with systemic sclerosis. Rheumatology Science and Practice. 2017; 55 (1): 87-95 (in Russian). https://doi.org/10.14412/1995-4484-2017-87-95

5. Baigozina E.A., Sovalkin V.I., Podgurskaia E.P. Differential diagnosis of cryptogenic organizing pneumonia in a patient with secondary immunodeficiency. Klin. Med. (Mosk.) 2012; 90 (11): 62-63 (in Russian).

6. Bestaev D.V., Bestaeva T.D. Interstitial lung involvement in rheumatoid arthritis. Modern Rheumatology Journal 2014; 8 (4): 48-53 (in Russian). https://doi.org/10.14412/1996-7012-2014-4-48-53

7. Il’kovich M.M. Interstitial lung disease: reasoning on the actual topic. P.1. Bolezni organov dykhaniya. Prilozheniye k zhurnalu Consilium Medicum 2014; 1: 4-7 (in Russian).

8. Karnaushkina M.A., Averyanov A.V., Lesnyak V.N. Ground Residues: Differential Diagnose. The Russian Archives of Internal Medicine 2018; 8 (3): 165-175 (in Russian). doi: 10.20514 / 2226-6704-2018-8-3-165-175

9. Kotliarov P.M., Georgiadi S.G. Radiological diagnosis of idiopathic interstitial pneumonia. Meditsinskaya vizualizatsiya 2002; 3: 46-51 (in Russian).

10. Mikhailova S.F., Denisenko O.A. Organized pneumonia in a patient with ulcerative colitis. Exp. Klin. Gastroenterol. 2015; 8: 105-109 (in Russian).

11. Petrova D.V., Kornilova T.A., Tseimakh I.Ya., Kramar I.P., Beliakova I.I., Sosnova O.L., Shoikhet Ya.N. Clinical manifestations of idiopathic interstitial pneumonia depending on its morphological form. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk) 2013; 118 (3): 47-51 (in Russian).

12. Ryzvanovich Yu.A., Vovkogon E.V. Recurrent cryptogenic organizing pneumonia associated with pulmonary sarcoidosis. Russian Electronic Journal of Radiology 2013; 3 (3): 57-62 (in Russian).

13. Soroka N.F., Fedorovich S.E., Yudina O.A. Pulmonary involvement in patients with rheumatoid arthritis. Zdravookhraneniye (Minsk) 2018; 5: 31-39 (in Russian).

14. Speranskaya A.A., Novikova L.N., Baranova O.P., Dvorakovskaya I.V., Kameneva M.Y., Amosova N.A. Computed tomography in evaluating pulmonary fibrosis in patients with interstitial lung diseases. Journal of Radiology and Nuclear Medicine 2015; (4): 5-11. https://doi.org/10.20862/0042-4676-2015-0-4-5-11 (in Russian).

15. Stepanyan I.E., Dmitrieva L.I., Sivokozov I.V., Shergina E.A. Idiopathic interstitial pneumonia: age aspects. Klinicheskaya gerontologiya 2006; 12 (8): 25-29 (in Russian).

16. Frolova T.I., Terman E.A. Clinicoroentgenological and morphological aspects of interstitial lung diseases. Permskiy meditsinskiy zhurnal 2013; 30 (1): 26-33 (in Russian).

17. Chernyaev A.L., Samsonova M.V. Idiopathic interstitial pneumonia, classification and pathological anatomy. Atmosfera. Pul’monologiya i allergologiya 2013; 2: 51-55 (in Russian).

18. Cherniaev A.L., Samsonova M.V. Diagnostics of idiopathic interstitial pneumonias. Ural’skiy meditsinskiy zhurnal 2017; 4: 5-8 (in Russian).

19. Chichkova N.V., Schhedrina I.S. Cryptogenic organized pneumonia is a relatively favorable variant of interstitial lung disease. In: Sulimov V.A., Blagova O.V., editors. Clinical reviews in Clinical named after. V.N.Vinogradov. Moscow: GEOTAR-Media; 2012: 38-48 (in Russian).

20. Yudin A.L., Afanaseva N.I., Abovich Yu.A., Yumatova E.A. Radiation diagnostics of organizing pneumonia. Vestnik Rossiyskogo nauchnogo tsentra rentgenoradiologii Minzdrava Rossii 2010; 10: 4 (in Russian).

21. Yudin A.A., Tatarinova V.K. Idiopathic interstitial pneumonia: focus of classification, pathology and diagnosis. Bolezni organov dykhaniya. Prilozheniye k zhurnalu Consilium Medicum 2016; 1: 57-70 (in Russian).

22. Yumatova E.A. Computed tomography in the diagnosis of organizing pneumonia: abstract of PhD thesis. Moscow; 2010 (in Russian).

23. Akyıl F.T., Aca M., Mısırlıoğlu A., Arsev A.A., Akyıl M., Sevim T. Organizing pneumonia as a histopathological term. Turk. Thorac J. 2017; 18 (3): 82-87. doi: 10.5152 / TurkThoracJ.2017.16047

24. Alnimer Y. Salah S., Abuqayas B., Alrabi K. Azacitidine-induced cryptogenic organizing pneumonia: a case report and review of the literature. J. Med. Case Rep. 2016; 10:15. doi: 10.1186 / s13256-016-0803-0

25. Alves G.R., Marchiori E., Irion K., Nin C.S., Watte G., Pasqualotto A.C., Severo L.C., Hochhegger B. The halo sign: HRCT findings in 85 patients. J. Bras. Pneumol. 2016; 42 (6): 435-439. doi: 10.1590 / S1806-37562015000000029

26. American Thoracic Society / European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of Idiopathic Interstitial Pneumonias. The European Respiratory Society (ERS) was adopted by the Board of Directors, June 2001 and the ERS Executive Committee, June 2001. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165 (2): 277-304. doi: 10.1164 / ajrccm.165.2.ats01

27. Arbetter K.R., Prakash U.B., Tazelaar H.D., Douglas W.W. Radiation-induced pneumonitis in the "nonirradiated" lung. Mayo Clin. Proc. 1999; 74 (1): 27-36. doi: 10.4065 / 74.1.27

28. Asai N., Yokoi T., Nishiyama N., Koizumi Y., Sakanashi D., Kato H., Hagihara M., Suematsu H., Yamagishi Y., Mikamo H. Secondary organizing pneumonia following viral pneumonia caused by severe influenza B: a case report and literature reviews. BMC Infect. Dis. 2017; 17 (1): 572. doi: 10.1186 / s12879-017-2677-1

29. Baque-Juston M., Pellegrin A., Leroy S., Marquette C.H., Padovani B. Organizing pneumonia: what is it? A conceptual approach and pictorial. Diagn. Interv. Imaging 2014; 95 (9): 771-777. doi: 10.1016 / j.diii.2014.01.004

30. Bartter T., Irwin R.S., Nash G., Balikian J.P., Hollingsworth H.H. Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia with peripheral infiltrates on chest roentgenogram. Arch. Intern. Med. 1989; 149 (2): 273-279.

31. Ben Saad A., Joobeur S., Rouetbi N., Mhamed S. C., Skhiri N., Mribah H., El Kamel A. Organizing pneumonia revealing a polymyositis. Pan. Afr. Med. J. 2014; 19: 116. doi: 10.11604 / pamj.2014.19.116.4939

32. Chandra D., Hershberger D.M. Pneumonia, Cryptogenic Organizing. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2018. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507874/

33. Chung, M.P., Nam B.D., Lee K.S., Han J., Park J.S., Hwang J.H., Cha M.J., Kim T.J. Serial chest CT in cryptogenic organizing pneumonia: Evolutional changes and prognostic determinants. Respirology 2018; 23 (3): 325-330. doi: 10.1111 / resp.13188

34. Cottin V., Cordier J.F. Cryptogenic organizing pneumonia. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2012; 33 (5): 462-475. doi: 10.1055 / s-0032-1325157

35. Davison A.G., Epstein O. Relapsing Organizing Pneumonitis with Primary Biliary Cirrhosis, CREST syndrome, and chronic pancreatitis. Thorax 1983; 38 (4): 316-317.

36. Dong X., Zheng Y., Wang L., Chen W.H., Zhang Y.G., Fu Q. Clinical characteristics of autoimmune rheumatic disease-related organizing pneumonia. Clin. Rheumatol. 2018; 37 (4): 1027-1035. doi: 10.1007 / s10067-017-3694-6

37. Drakopanagiotakis F., Paschalaki K., Abu-Hijleh M., Aswad B., Karagianidis N., Kastanakis E., Braman SS, Polychronopoulos V. Cryptogenic and secondary organizing pneumonia: clinical presentation, radiographic, radiotherapy, and prognosis. Chest 2011; 139 (4): 893-900. doi: 10.1378 / chest.10-0883

38. Epler G.R., Colby T.V., McLoud T.C., Carrington C.B., Gaensler E.A. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. N. Engl. J. Med. 1985; 312 (3): 152-158. doi: 10.1056 / NEJM198501173120304

39. Fahim A., Campbell A.P., Hart S.P. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: a of breast radiotherapy. BMJ Case Rep. 2012; 2012: bcr1020114987. doi: 10.1136 / bcr.10.2011.4987

40. Feinstein, M.B., DeSouza, S.A., Moreira A.L., Stover D.E., Heelan R.T., Iyriboz T.A., Taur Y., Travis W.D. A comparison of the pathological, clinical and radiographical, features of cryptogenic organizing pneumonia, acute fibrinous and organizing pneumonia and granulomatous organizing pneumonia. J. Clin. Pathol. 2015; 68 (6): 441-447. doi: 10.1136 / jclinpath-2014-202626

41. Froelich M.F., Sommer W.H., Kunz W.G. Koinzidenz der kryptogen-organisierten Pneumonie und der perihepatischen Splenose - eine benigne Differenzialdiagnose zum metastasierten lepidischen Bronchialkarzinom. Rofo 2018; 190 (7): 640-642. doi: 10.1055 / a-0576-1456

42. Godoy, M.C., Viswanathan, C., Marchiori, E., Truong, M.T., Benveniste, M.F., Rossi, S., Marom, E.M. The reversed halo sign: update and differential diagnosis. Br. J. Radiol. 2012; 85 (1017): 1226-1235. doi: 10.1259 / bjr / 54532316

43. Grinblat J., Mechlis S., Lewitus Z. Organizing pneumonia. Chest 1981; 80 (3): 259-263.

44. Gurung K. A diagnostic dilemma of cryptogenic organizing pneumonia. JNMA J. Nepal Med. Assoc. 2012; 52 (188): 188-191.

45. Huang L., H. He., Ding Y., Jin J., Zhan. Q. Validation of invasive bronchial-pulmonary aspergillosis in critically ill patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Clin. Respir. J. 2018; 12 (2): 499-509. doi: 10.1111 / crj.12551

46. ​​Hunter M., Ludueña A., Telias I., Aruj P., Rausch S., Suárez J.P. Clinical manifestations of organizing pneumonia. Medicina (B Aires) 2016; 76 (6): 338-342.

47. Huo J.P., Liu C., Jin B.B., Duan F.X., Mei S.H., Li X.G., Zhao Z.G. Cryptogenic organizing pneumonia masquerading as lung carcinoma: report and review of the literature. Exp. Ther. Med. 2018; 15 (1): 39-46. doi: 10.3892 / etm.2017.5393

48. Iizuka K., Ando J., Masuda A., Ochiai T., Tomomasa R., Yasuda H., Takaku T., Ota Y., Yao T., Gotoh A., Komatsu N. Acute exacerbation of organizing pneumonia sarcoidosis-lymphoma syndrome. Rinsho Ketsueki 2017; 58 (8): 927-932. doi: 10.11406 / rinketsu.58.927

49. Katzenstein, A.L., Myers, J.L., Prophet, W.D., Corley L.S. 3rd, Shin M.S. Bronchiolitis obliterans and usual interstitial pneumonia. A comparative clinicopathologic study. Am. J. Surg. Pathol. 1986; 10 (6): 373-381.

50. Kikuchi N., Nakayama H. ​​Cryptogenic organizing pneumonia after radiotherapy. BMJ Case Rep. 2014; 2014: bcr2014205812. doi: 10.1136 / bcr-2014-205812

51. Kim S.J., Lee K.S., Ryu Y.H., Yoon Y.C., Choe K.O., Kim T.S., Sung K.J. Reverse halo sign Ajr. Am. J. Roentgenol. 2003; 180 (5): 1251-1254. doi: 10.2214 / ajr.180.5.1801251

52. King T.E.Jr., Mortenson R. Cryptogenic organizing pneumonitis: the North American experience. Chest 1992; 102 (1 Suppl.): 8S - 13S.

53. Kuhlman, J.E., Fishman, E.K., Siegelman S.S. Invasive pulmonary aspergillosis of acute leukemia: Radiology. 1985; 157 (3): 611-614. doi: 10.1148 / radiology.157.3.3864189

54. Lebargy F., Picard D., Hagenburg J., Toubas O., Perotin J.M., Sandu S., Deslee G., Dury S.. Micronodular pattern of organizing pneumonia: Case report and systematic literature review. Medicine (Baltimore) 2017; 96 (3): e5788.

55. Lee K.S., Kullnig P., Hartman T.E., Muller N.L. Cryptogenic organizing pneumonia: CT findings in 43 patients. Ajr. Am. J. Roentgenol. 1994; 162 (3): 543-546. doi: 10.2214 / ajr.162.3.8109493

56. Lim S.M., An. H. J., Park H.S., Kwon H.J., Y. Kim E., Hur J., Moon Y.W. Organizing pneumonia, resembling lung cancer disease progression; Medicine (Baltimore) 2018; 97 (31): e11646. doi: 10.1097 / MD.000000000001164

57. Lohr R.H., Boland B.J., Douglas W.W., Dockrell D.H., Colby T.V., Swensen S.J., Wollan P.C., Silverstein M.D. Organizing pneumonia: features and prognosis of cryptogenic, secondary, and focal variants. Arch. Intern. Med. 1997; 157 (12): 1323-1329.

58. Long N.M., Plodkowski A.J., Schor-Bardach R., Geyer A.I., Zheng J., Moskowitz C.S., Ginsberg M.S. Computed tomographic appearance of organizing pneumonia in an oncologic patient population. J. Comput. Assist. Tomogr. 2017; 41 (3): 437-441. doi: 10.1097 / RCT.0000000000000520

59. Maldonado F., Ryu J.H. No harm than good? J. Bronchology Interv. Pulmonol. 2009; 16 (4): 227-228. doi: 10.1097 / LBR.0b013e3181bb7371

60. Marchiori E., Zanetti G., Irion K.L., Nobre L.F., Hochhegger B., Mançano A.D., Escuissato D.L. Reversed halo sign in active pulmonary tuberculosis: criteria for differentiation from cryptogenic organizing pneumonia. Ajr. Am. J. Roentgenol. 2011; 197 (6): 1324-1327. doi: 10.2214 / AJR.11.6543

61. Maturu V.N., Agarwal R. Reversed halo sign: a systematic review. Respir. Care 2014; 59 (9): 1440-1449. doi: 10.4187 / respcare.0302

62. Moon S., Ryu Y.H., Kim S., Choe K.O., Lee J., Sung K. Reversed halo sign: a new supplemental finding in confident diagnosis of BOOP. Radiology 2000; 217 (S): 335.

63. Muller N.L., Staples C.A., Miller R.R. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: CT features in 14 patients. Ajr. Am. J. Roentgenol. 1990; 154 (5): 983-987. doi: 10.2214 / ajr.154.5.2108572

64. Neelambra A.N., Acharya V., Sundararajan S. Cryptogenic organizing pneumonia with sarcoidosis overlap: an atypical case study. Case Rep. Med. 2018; 2018: 4316109. doi: 10.1155 / 2018/4316109

65. Nieto-Codesido I., Hermida-Romero T., Marcos P.J. Subacute pneumonia as a manifestation of fibrinous and organizing pneumonia. Arch. Bronconeumol. 2017; 53 (3): 167-168. doi: 10.1016 / j.arbres.2016.07.001

66. Nishimoto K., Suzuki S., Uto T., Sagisaka S., Sato J., Imokawa S., Yasuda K., Kageyama H., Suda T. Case of organizing pneumonia associated with sweet's syndrome. Arerugi 2014; 63 (7): 938-944.

67. Nishino M., Mathai S.K., Schoenfeld D., Digumarthy S.R., Kradin R.L. Clinicopathologic features associated with cryptogenic organizing pneumonia. Hum Pathol. 2014; 45 (2): 342-351. doi: 10.1016 / j.humpath.2013.09.010

68. Ohe M., Shida H., Horita T., Ito K., Sugiura M., Hattori A., Oku K. Successful treatment of patients with organizing pneumonia associated with rheumatoid arthritis using clarithromycin and prednisolone. Drug Discov. Ther. 2017; 11 (4): 218-222. doi: 10.5582 / ddt.2017.01043

69. Omar M., Goli S., Ramnarine I., Sakhamuri S. Organizing pneumonia: contemplate beyond cryptogenic. Am. J. Med. 2018; 131 (3): e81 - e85. doi: 10.1016 / j.amjmed.2017.10.003

70. Otani K., Seo Y., Ogawa K. Radiation-induced organizing pneumonia: a characteristic disease that requires symptom-oriented management. Int. J. Mol. Sci. 2017; 18 (2): E281. doi: 10.3390 / ijms18020281

71. Padrão E., Rodrigues M., Guimarães S., Caetano Mota P., Melo N., Souto Moura C., Morais A., Pereira J.M. Diagnostic yield of computed tomography-guided transthoracic lung biopsy in diffuse lung diseases. Respiration 2018; 96 (5): 455-463. doi: 10.1159 / 000489934

72. Pathak V., Kuhn J.M., Durham C., Funkhouser W.K., Henke D.C. Macrolide leads to patients with cryptogenic organizing pneumonia. Ann. Am. Thorac. Soc. 2014; 11 (1): 87-91. doi: 10.1513 / AnnalsATS.201308-261CR

73. Petitpierre N., Beigelman C., Letovanec I., Lazor R. Cryptogenic organizing pneumonia. Rev. Mal. Respir. 2016; 33 (8): 703-717. doi: 10.1016 / j.rmr.2015.08.004

74. Radzikowska E., Wiatr E., Langfort R., Bestry I., Skoczylas A., Szczepulska-Wójcik E., Gawryluk D., Rudziński P., Chorostowska-Wynimko J., Roszkowski-Śliż K. Cryptogenic organizing pneumonia -Results of treatment with clarithromycin versus corticosteroids-Observational study. PLoS One 2017; 12 (9): e0184739. doi: 10.1371 / journal.pone.0184739

75. Raghu G., Lynch D., Godwin JD, Webb R., Colby TV, Leslie KO, Behr J., Brown KK, Egan JJ, Flaherty KR, Martinez FJ, Wells AU, Shao L., Zhou H., Pedersen PS, Sood R., Montgomery AB, O'Riordan TG Diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis with a randomized, controlled trial. Lancet Respir. Med. 2014; 2 (4): 277-284. doi: 10.1016 / S2213-2600 (14) 70011-6

76. Rotolo N., Imperatori A., Dominioni L., Facchini A., Conti V., Castiglioni M., Spanevello A. Efficacy for interstitial disease. Experience of 161 consecutive patients from a single institution in Italy. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 2015; 32 (3): 251-258.

77. Sassi C., Stanzani M., Lewis R.E., Vianelli N., Tarsi A., Poerio A., Cavo M., Battista G. Radiologic patients of fusarium pneumonia in neutropenic patients. Mycoses 2017; 60 (2): 73-78. doi: 10.1111 / myc.12538

78. Sharma S. Diagnosing idiopathic pulmonary fibrosis: to biopsy or not to biopsy. Curr. Opin. Pulm. Med. 2012; 18 (5): 528-529. doi: 10.1097 / MCP.0b013e328356af51

79. Smith M., Dalurzo M., Panse P., Parish J., Leslie K. Usual interstitial pneumoniapattern fibrosis in surgical lung biopsies: clinical, radiological and histopathological clues to aetiology. J. Clin. Pathol. 2013; 66 (10): 896-903. doi: 10.1136 / jclinpath-2013-201442

80. Sugiura K., Muro Y., Akiyama M. Solitary organizing pneumonia mimicking lung adenocarcinoma in systemic sclerosis. Arthritis Rheumatol. 2014; 66 (9): 2648. doi: 10.1002 / art.38670

81. Torrealba J.R., Fisher S., Kanne J.P., Butt Y.M., Glazer C., Kershaw C., Burguete D., Gokaslan T., Batra K. Pathology-radiology correlation pattern and organizing pneumonia. Hum Pathol. 2018; 71: 30-40. doi: 10.1016 / j.humpath.2017.10.028

82. Travis W.D., Costabel U., Hansell D.M., King T.E. Jr., Lynch DA, Nicholson AG, Ryerson CJ, Ryu JH, Selman M., Wells AU, Behr J., Bouros D., Brown KK, Colby TV, Collard HR, Cordeiro CR, Cottin V., Crestani B., Drent M., Dudden RF, Egan J., Flaherty K., Hogaboam C., Inoue Y., Johkoh T., Kim DS, Kitaichi M., Loyd J., Martinez FJ, Myers J., Protzko S., Raghu G., Richeldi L., Sverzellati N., Swigris J., Valeyre D., ATS / ERS Committee on Idiopathic Interstitial Pneumonias. An official American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement: Update for International idiopathic interstitial pneumonias. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 188 (6): 733-748. doi: 10.1164 / rccm.201308-1483ST

83. Voloudaki A.E., Bouros D.E., Froudarakis M.E., Datseris G.E., Apostolaki E.G., Gourtsoyiannis N.C. Crescentic and ring-shaped opacities. CT features in two cases of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP). Acta Radiol. 1996; 37 (6): 889-892. doi: 10.1177 / 02841851960373P289

84. White K.A., Ruth-Sahd L.A. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Crit. Care Nurse 2007; 27 (3): 53-66.

85. Yılmaz S., Akıncı Özyürek B., Erdoğan Y., Cirit Koçer B., Demirağ F., Dadalı Y., Büyükyaylacı Özden S. Retrospective evaluation of patients with organizing pneumonia? Tuberk. Toraks 2017; 65 (1): 1-8.

86. Zaman, T., Watson, J., Zaman, M. Cryptogenic organizing pneumonia for crohn disease. Clin. Med. Insights Case Rep. 2017; 10: 1179547617710672. doi: 10.1177 / 1179547617710672

87. Zare Mehrjardi M., Kahkouee S., Pourabdollah M. Radio-pathological correlation of organizing pneumonia (OP): a pictorial review. Br. J. Radiol. 2017; 90 (1071): 20160723. doi: 10.1259 / bjr.20160723

88. Zhan X., Zhang L., Wang Z., Jin M., Liu M., Tong Z. Reversed halo sign: presents in different pulmonary diseases. PLoS One 2015; 10 (6): e0128153. doi: 10.1371 / journal.pone.0128153

89. Zhao F., Yan S.X., Wang G.F., Wang J., Lu P.X., Chen B., Yuan J., Zhang S.Z., Wang Y.X. CT features of focal organizing pneumonia: an analysis of consecutive histopathologically confirmed 45 cases. Eur. J. Radiol. 2014; 83 (1): 73-78. doi: 10.1016 / j.ejrad.2013.04.017