Among the factors contributing to disability after stroke is the most important movement disorder, major clinical manifestation of which is the central spastic paresis. Spasticity is revealed in the study of passive movements of the limbs as increased resistance to muscle in response to its rapid stretching. Once developed spastic paresis usually persists throughout the life of the patient. The treatment of spastic paresis is intractable problem. In recent years the treatment of post-stroke spasticity started using botulinum toxin type A. In comparison with the existing methods of treating muscle hyper local administration of botulinum toxin has a number of obvious advantages. According to the latest recommendations in all cases after botulinum therapy require active physical therapy and physical rehabilitation. Botulinum therapy is not a substitute for physical therapy and exercise therapy, which is the basis of the rehabilitation program and is an integrated part of a comprehensive treatment to improve motor functions. Using a special additional treatment measures such as physical therapy and exercise therapy is often part of the overall treatment but their formal evaluation was carried out in only a few studies. The article presents the author´s concept of rehabilitation post-stroke spastic muscle hypertonus in neuro-rehabilitation with the use of medical rehabilitation and botulinum therapy.
stroke, spasticity, muscle hypertonus, medical rehabilitation, neurorehabilitation, botulinum therapy
По последним рекомендациям, при проведении комплексного восстановительного лечения постинсультной спастичности с использованием ботулинотерапии, требуются активная физиотерапия и физическая реабилитация [10]. Использование специальных дополнительных лечебных мероприятий, таких как физиотерапия и лечебная физкультура, часто входит в общее лечение, но их официальная оценка была проведена только в нескольких исследованиях.
S. Hesse и соавт. [9] провели небольшое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование для оценки использования ботулинотерапии вместе с непродолжительной электростимуляцией. Электростимуляция (30 мин. 3 раза в день в течение 3 дней) приводила к небольшим, но статистически значимым улучшениям. Другое одностороннее слепое рандомизированное контролируемое исследование N. Reiter и соавт. показало, что применение низкой дозы ботулотоксина (100 ЕД «Botox®») после бинтования лодыжки было таким же эффективным, как и применение стандартной дозы (200–300 ЕД «Botox®») без бинтования при лечении спастического эквиноваруса [11].
Значительное число вопросов, связанных с применением ботулинического токсина при постинсультной спастичности, требует дальнейшего изучения [8]. Во-первых, в какие сроки с момента инсульта следует проводить ботулинотерапию? В-вторых, какая комбинация средств медицинской реабилитации и ботулинотерапии наиболее оптимальна? В связи с этим столь актуальной является разработка подходов к лечебному воздействию на мышечную спастичность, основанных на изучении механизмов ее развития по результатам клинических и нейровизуализационных исследований.
Цель исследования – научное обоснование концепции (диагностических принципов, рациональной модели) и технологии (физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, ботулинотерапии) восстановительного лечения постинсультного спастического мышечного гипертонуса в нейрореабилитации.
Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты исследования 512 пациентов в возрасте от 41 до 78 лет (средний возраст 63,04±0,291), проходящих курс нейрореабилитации после перенесенного мозгового инсульта с развитием спастических двигательных нарушений. Наблюдение пациентов и проведение восстановительного лечения проводилось в период с 2009 по 2012 г. в отделении клинической реабилитации ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России (Санкт-Петербург). Курс стационарного восстановительного лечения для всех пациентов составил 21 день. Основная оценка исследуемых пациентов проводилась до начала проведения восстановительного лечения и через 21 день после его окончания. Дополнительно в эти же сроки была произведена оценка амбулаторных пациентов, в качестве лечения получающих только инъекции ботулотоксина в спастичные мышцы. Также у всех исследуемых амбулаторно через 4 и 6 месяцев от начала проведения реабилитационных мероприятий была проведена катамнестическая оценка результатов лечения.
Работа выполнена в дизайне сравнительного рандомизированного открытого проспективного клинического исследования с параллельными группами. Использовались клинические, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.
При организации исследования учитывали существующую в настоящее время периодизацию постинсультного этапа состоящего из 4 периодов [3]. Пациенты были распределены на следующие группы:
1. Bogolyubov VM. Fizioterapiya i kurortologiya. Kniga 3. Fizioterapiya i reabilitatsiya. Mosocow: BINOM; 2009. Russian.
2. Lechebnaya fizicheskaya kul´tura: Pod red. V.A. Epifanova. Mosocow: Meditsina; 2004. Russian.
3. Kadykov AS, Chernikova LA, Shakhparonova NV. Reabilitatsiya nevrologicheskikh bol´nykh. Mosocow: MEDpress-inform; 2009. Russian.
4. Kachan AT. Igloterapiya i «tochechnyy» massazh pri spasticheskikh gemi- i paraparezakh. Metodicheskoe rukovodstvo. Sankt-Peterburg: SPbMAPO; 2010. Russian.
5. Skoromets AA, Skoromets AP, Skoromets TA. Topicheskaya diagnostika zabolevaniy nervnoy sistemy: Rukovodstvo dlya vrachey. 6-e izd., stereotip. Sankt-Peterburg: Politekhnika; 2007. Russian.
6. Shkaly, testy i oprosniki v meditsinskoy reabilitatsii: Pod red. A.N. Belovoy, O.N. Shchepetovoy. Mosocw: Antidor; 2002. Russian.
7. Brin M. The spasticity Study Group. Dosing, administration and a treatment algorithm for use of botulinum toxin A for adult-onset spasticity. Muscle and Nerve. 1997;20:208-20.
8. Hefter H, Jost W, Reissig A. Classification of posture in post-stroke upper limb spasticity: a potential decision tool for botulinum toxin A treatment?. Int. J. Rehabil. Res. 2012;1:362-70.
9. Hesse S, Konrad M, Uhlenbrock D. Treadmill walking with partial body weight support versus floor walking in hemiparetic subjects. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1999;80:421-27.
10. Mayr A, Kofler M, Quirbach E. Procpective, Blinded, Randomized, Crossover Study of Gait Rehabilitation in Stroke Patient Using the Lokomat Gait Orthosis. Neurorehabil. Neural. Repair. 2007;21:307-14.
11. Rowland P. Stroke, spasticity and botulinum toxin. N. Engl. J. Med. 2002;347:382-3.
