Habarovsk, Russian Federation
The aim of the study was to assess the efficiency of corneotherapy with Far Eastern phytomineral medicinal products in the rehabilitation of children with atopic dermatitis. 96 patients at the age of 10-16 years old with atopic dermatitis in remission were observed during the year. In the remission period 75 children (the basic group) had the baths with torphopeloid extract and emollient with bentonits and silicon water of the “Kuldur” mineral spring. In 21 patients (the comparison group) indifferent ointments were used. Corneometry, sebumetry, transepidermal water loss, microhemocirculation and microbiom of skin were investigated. As a result of the study it was found out that a series of actions had a favorable effect on the patients of the main group. Not a single case of atopic dermatitis severe exacerbation was registered during a year. The first relapses in a mitigate form were noted in 9-10 months in 33.8% of patients. The positive dynamics of the values under research preserved. In the comparison group recurrences were noted in 80.9% patients in 4-5 months and 4 patients were hospitalized. The studied values didn’t change or had a negative tendency. Thus, corneotherapy with Far Eastern phytomineral medicinal products is effective in rehabilitation of patients with atopic dermatitis and hampers inflammatory remodeling of the skin.
atopic dermatitis, rehabilitation, torphopeloids, bentonits, functional skin indices, microhemocirculation
Реабилитация детей, страдающих атопическим дерматитом, находится в кругу актуальных медико-социальных проблем [2, 5]. Заболеваемость атопическим дерматитом за последние годы в развитых странах выросла в 2 раза [12]. Статистически атопический дерматит констатируется у 15-30% детской и 2-10% взрослой популяции [8]. Социально-экономическое бремя осложняется атопическим «маршем» примерно у 66% больных детей уже в возрасте до 3-х лет [13] и поражением респираторной (ринит, бронхиальная астма) и пищеварительной систем. Разработка эффективной терапии и реабилитация больных остается весьма серьезной задачей для дерматологов, аллергологов, педиатров и врачей других специальностей [6, 14].
Проблема реабилитации больных атопическим дерматитом многогранна. В работах [1, 3, 4, 7] подчеркивается ведущая роль структурно-функционального восстановления эпидермального барьера в рационально построенной системе реабилитации. Эпидермальный барьер формируется корнеоцитами («кирпичи») и водно-липидной мантией («цемент»). При атопическом дерматите структурно-функциональные нарушения барьера определяются генетическими аберрациями филаггрина [10, 11]. Нарушается формирование корнеоцитов, развивается дефицит фосфолипидов (преимущественно, церамидов) и жирных кислот (преимущественно, ненасыщенных). Несостоятельность барьера способствует потере жидкости и ксерозу. Развивается реактивный кератоз. Ксероз и кератоз провоцируют зуд и расчесывание, что активирует выброс медиаторов воспаления, потенцирующих дальнейшее повреждение эпидермиса и, естественно, зуд. Создается порочный круг воспалительного ремоделирования эпидермиса. Следовательно, ежедневный рациональный уход за кожей в период ремиссии является важным моментом реабилитации больных атопическим дерматитом.
Современная корнеотерапия по А.Клигману [9] получила хорошую оценку в программах «Авен», «Атодерм», «Липикар», «А-дерма», «Эмолиум». В них важное место отводится органическим и неорганическим соединениям кремния, участвующим в построении эпителиальных и мембранных структур, обладающих стероидоподобным противовоспалительным действием. Для восстановления водно-липидной мантии используются растительные средства с высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот, фитостеролов и триглицеридов. Однако, при всех очевидных достоинствах эти программы весьма дороги, труднодоступны и практически не учитывают значение таких триггеров воспаления, как микробиота и флора кожи больного.
В нашей программе реабилитационных мероприятий у больных применялась корнеотерапия в виде ванн с экстрактом дальневосточных торфопелоидов и эмолент на основе бентонитов и кремнеземной воды источника «Кульдур». В торфопелоидном экстракте наличествуют кремниевые и гуминовые соединения, липиды, аминокислоты, фитостеролы, полифенолы, ферменты, обеспечивающие антиинфекционный и противовоспалительный эффект. Свободные органические кислоты оказывают гидротропное действие. Липиды и фитостеролы реституируют липидную мантию кожи. В бентонитах имеются органические и неорганические соединения кремния, о роли которых указывалось выше.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением в течение года находилось 96 больных атопическим дерматитом в возрасте 10-16 лет в фазу ремиссии. Диагноз атопического дерматита выставлялся согласно «критериям тысячелетия» Европейского Руководства по лечению дерматологических болезней (2008). Пациенты были разделены на 2 группы. У 75 человек проводились предлагаемые корнеотерапевтические мероприятия (основная группа): общие ванны с торфопелоидным экстрактом (патент РФ №240753562 от 20.05.2010 г.) регулярно через 2-3 дня; ежедневно наносился эмолент на основе дальневосточных бентонитов и кремнеземной воды источника «Кульдур» (патент РФ №2230549 от 20.06.2004 г.). У 21 пациента таких мероприятий не было (группа сравнения). В качестве эмолентов использовались рутинные кремы (типа крема Унны).
Барьерную функцию кожи исследовали по уровню гидратации рогового слоя эпидермиса (корнеометрия), трансэпидермальной потере воды (ТЭПВ), содержанию кожного сала (себуметрия) и рН кожи на аппарате МРА-5 (Courage Khazaka electronic GmbН, ФРГ). Микрогемоциркуляторные процессы в коже изучались методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-01 (ООО НПП «Лазма», Москва) по стандартной методике. Оценивался показатель микроциркуляции (ПМ) и его среднеквадратичное отклонение (s) в перфузионных единицах (п. eд.); активность вазомоций по коэффициенту вариации (KV%). Проведен амплитудно-частотный анализ допплерограмм: активный механизм возомоций по формуле ALF/3s×100%; пассивный – AHF/3s×100% и ACF/3s×100%; внутрисосудистое сопротивление – ACF/ПМ × 100%; индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ, %) по соотношению активных и пассивных механизмов. Цитокины определяли в сыворотке крови с помощью наборов ИФА «Вест-Бест» (Новосибирск). Микробиологические исследования осуществлялись микроскопированием соскобов и культурально согласно Приказа М3 СССР №535 от 22.04.1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования». Клиническая оценка дополнялась показателем дерматологического индекса качества жизни. Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета программ Statistica 7.0. Вычислялась средняя арифметическая (М) и стандартная ошибка средней арифметической (m). Сравнение по коэффициенту Стьюдента. Статистическая достоверность при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Комплекс реабилитационных мероприятий оказал благоприятное воздействие на пациентов основной группы. Ни одного случая серьёзного обострения атопического дерматита в течение одного года не было. Первые рецидивы отмечены через 9-10 месяцев у 21 (35,7%) из 75 больных. Рецидивы были в митигированной форме и быстро купировались антигистаминными препаратами и такролимусом. В сравнительной группе рецидивы отмечены у 16 (76,1%) из 21 пациента, а интенсивность экзарцебации у 4 больных потребовала госпитализации.
В основной группе реабилитационные мероприятия сопровождались тенденцией к нормализации некоторых функциональных параметров кожи. Так, гидратация рогового слоя эпидермиса (корнеометрия) повысилась с 29,1±2,3 до 37,1±2,4 усл. ед. (контроль 42,8±2,7 усл. ед.). В группе сравнения этот показатель составил 24,6±2,7 усл. ед. Показатель ТЭПВ в основной группе снизился с 21,8±1,8 до 16,7±1,6 г/м2 ч. (контроль 11,7±1,2 г/м2 ч.) В сравнительной группе ТЭПВ составила 19,2±1,4 г/м2 ч. Себуметрический показатель в основной группе улучшился с 86,2±3,3 до 94,9±3,4 мкг/см2 (контроль 118,4±4,3 мкг/см2). В группе сравнения себуметрический показатель несколько снизился – 78,1±4,3 мкг/см2. Уровень pH кожи в обеих группах был примерно равным, близким к контролю.
Исходно S. aureus был обнаружен у 77,3% (198,7±34,6 KOE/см2) пациентов. Характерна резистентность к антибиотикам: пенициллину, тетрациклину, эритромицину, левомицетину. У 42% больных установлена полирезистентность. Грибы рода Candida spp. выделены у 32,6% больных. По окончании наблюдения в основной группе S. aureus обнаружен у 47,5% (87,5±13,6 KOE/см2) пациентов. Грибы рода Candida spp. констатированы у 17,6% больных основной группы. В группе сравнения изучаемые показатели не менялись или имели наклонность к отрицательной тенденции.
Существенную роль в инициации воспалительного процесса играют фактор некроза опухоли альфа (TNFα) и интерлейкин-17 (IL-17). Исходно в ремиссии их уровень в крови находился в пределах цифр контроля здоровых лиц: TNFα – 10,5±0,8 пг/мл (контроль 9,1±0,8 пг/мл), IL-17 – 7,4±0,5 пг/мл (контроль 6,8±0,5 пг/мл). Реабилитационные мероприятия в основной группе способствовали сохранению содержания TNFα и IL-17 в тех же границах (10,9±0,8 пг/мл и 8,3±0,7 пг/мл, соответственно). В сравнительной группе наметилась негативная тенденция: TNFα – 14,2±0,7 пг/мл; IL-17 – 11,9±0,6 пг/мл.
При исследовании микрогемодинамики методом лазерной допплеровской флоуметрии у больных атопическим дерматитом в фазу ремиссии установлены микрогемоциркуляторные изменения по спастическому типу (табл.).
Таблица
Показатели микрогемоциркуляции в коже больных атопическим дерматитом в фазу ремиссии
|
ЛДФ |
Группы больных |
Показатели ЛДФ в коже (M±m) |
||
|
Пациенты |
Здоровые лица (контроль) |
|||
|
Исходно |
По окончании |
|||
|
ПМ, п. ед. |
Основная |
3,72±0,14 |
4,11±0,24 |
4,73±0,12 |
|
Сравнительная |
3,72±0,14 |
3,02±0,15* |
||
|
s, п. ед. |
Основная |
0,59±0,05 |
0,61±0,03 |
0,68±0,15 |
|
Сравнительная |
0,59±0,05 |
0,51±0,03 |
||
|
Kv, % |
Основная |
15,82±1,04 |
14,86±1,04 |
14,37±1,08 |
|
Сравнительная |
15,82±1,04 |
15,91±1,05 |
||
|
Амплитудно-частотный анализ допплерограмм |
||||
|
ACF/ПМ×100% |
Основная |
4,25±0,93 |
4,14±0,85 |
3,85±0,23 |
|
Сравнительная |
4,25±0,93 |
4,10±0,77 |
||
|
ALF/3s×100% |
Основная |
74,34±8,26* |
72,78±8,17 |
53,94±7,45 |
|
Сравнительная |
74,34±8,26* |
69,15±6,25* |
||
|
AHF/3s×100% |
Основная |
28,87±3,41* |
25,12±2,66 |
21,07±1,94 |
|
Сравнительная |
28,87±3,41* |
31,21±2,06* |
||
|
ACF/3s×100% |
Основная |
9,50±0,74 |
8,93±0,72 |
8,82±0,74 |
|
Сравнительная |
9,50±0,74 |
11,87±0,83* |
||
|
ИЭМ, % |
Основная |
1,90±0,15 |
1,96±0,15 |
1,84±0,13 |
|
Сравнительная |
1,90±0,15 |
1,52±0,80 |
||
Примечание: * – различие с контролем статистически достоверно (p<0,05).
Как видно из таблицы, исходно в фазу ремиссии у пациентов были снижены показатели микроциркуляции и активных механизмов вазомоций. Выявлена определенная тенденция к спазму резистивных сосудов и застойным явлениям в венулярном отделе. Реабилитационные мероприятия в основной группе способствовали улучшению микрогемоциркуляции. Нормализовался показатель микроциркуляции. Активность вазомоций, внутрисосудистое сопротивление, индекс эффективности микроциркуляции были в пределах нормальных величин. Хорошие клинические результаты и положительная динамика микрогемоциркуляторных процессов в сочетании с улучшением функциональных кожных показателей указывают на торможение воспалительного ремоделирования кожи у больных основной группы. В группе сравнения данная тенденция практически не прослеживалась.
Оценку полноты ремиссии при проведении реабилитационных мероприятий осуществляли по анкетам опросника дерматологического индекса качества жизни (ДИЖК). Качество жизни пациентов основной группы, получавших корнеотерапию, было лучше. Среднестатистический ДИЖК равнялся 7,4±0,5; в группе сравнения он составил 15,3±0,8. Исходный показатель был 27,2±0,9.
Таким образом, корнеотерапия препаратами из дальневосточного фитоминерального сырья повышает медицинский и социальный аспект реабилитации больных атопическим дерматитом. Тенденция к нормализации функциональных показателей кожи, её гемореологии, микробиома расширяют зону контроля за минимальным персистирующим иммунным воспалением и препятствуют воспалительному ремоделированию. Запасы экологически чистого фитоминерального сырья в Дальневосточном регионе огромны. Фармакоэкономический эффект очевиден и существенен.
1. Korotky N.G., Gamayunov B.N. Courses of dry skin and its cosmetic cure. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2006; 4:98-101 (in Russian).
2. Kubanova A.A., editor. Clinical guidelines for management of patients with atopic dermatitis. Moscow: Deks-Press; 2012 (in Russian).
3. Olisova O.U., Aleksandrova N.M. Biomimetic technologies for the monitoring the consistency of the epidermal barrier. Practicheskaya meditsina 2013; 1-4:164-168 (in Russian).
4. Perlamutrov Yu.N., Olkhovskaya K.B. Corneal protectors in dermatology. Vestnik dermatologii i venereologii 2012; 5:92-96 (in Russian).
5. Sergeev Yu.V., Potekayev N.S., Ivanov O.L., Sergeev A.Yu. Atopic dermatitis. In: Scripkin Yu.K., Butov Yu.S., editors. Clinical dermatovenerology. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. Vol.2. pp.120-170 (in Russian).
6. Bieber T. Atopic dermatitis. N. Engl. J. Med. 2008; 358(14):1483-1494..
7. Bingefors K., Swensson A., Isacson D., Lindberg M. Self-reported lifetime prevalence of atopic dermatitis and comorbidity with asthma and eczema in adulthood: a population-based cross-sectional survey. Acta Derm. Venereol. 2013; 93(4):438-441.
8. DaVeiga S.P. Epidemiology of atopic dermatitis: a review. Allergy Asthma Proc. 2012; 33(3):227-234.
9. Kligman A. M. Corneobiology and corneotherapy - a final chapter. Int. J. Cosmet. Sci. 2011; 33(3):197-209.
10. McGrath J.A Profilaggrin, dry skin, and atopic dermatitis risk: size matters. J. Invest. Dermatol. 2012; 132(1):10-11.
11. Novak N., Simon D. Atopic dermatitis - from new pathophysiologic insights to individualized therapy. Allergy 2011; 66(7):830-839.
12. Sehgal V.N., Srivastava G., Dogra S. Atopic dermatitis: current options and treatment plan. Skinmed 2010; 8(6):335-344.
13. Shaker M. New insights into the allergic march. Curr. Opin. Pediatr. 2014; 26(4):516-520.
14. Silverberg J.I. Atopic dermatitis: on evidence-based treatment update. Am. J. Clin. Dermatol. 2014; 15(3):149-164.
