В последние годы повсеместно отмечается рост заболеваемости инфекционным мононуклеозом у детей. Регистрируемые случаи не отражают состояния уровня заболеваемости, так как вне учета остаются многочисленные инаппарантные легкие клинические формы, случаи, вызывающие у врачей сомнение и не регистрируемые как инфекционный мононуклеоз. Заболевание диагностируется только при типичной клинической картине и наличии специфических изменений в общем анализе крови в виде атипичных мононуклеаров. У детей первых трех лет жизни и подростков это заболевание не имеет типичной клинической картины. В статье отражены клинические и лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза вызванного вирусом Эпштейна – Барр у детей в РСО-Алания. Результаты исследований позволят улучшить качество диагностики инфекционного мононуклеоза у детей в современных условиях.
инфекционный мононуклеоз, Эпштейна – Барр вирус, дети, клинико – лабораторные особенности
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время повсеместно отмечается рост заболеваемости инфекционным мононуклеозом у детей. Диагностика его нередко вызывает затруднения в связи с вариабельностью и многообразием клинических проявлений. В большинстве случаев этиологию инфекционного мононуклеоза (ИМ) связывают с вирусом герпеса IV типа – вирусом Эпштейна – Барр [4]. По литературным данным в 90 – 95% случаев ИМ вызывается данным вирусом [4, 9, 8]. ВЭБ относится к семейству вирусов герпеса, обладает тропизмом к различным клеткам, но основной мишенью для него являются B-лимфоциты и дендритные клетки. Кроме B - лимфоцитов могут поражаться Т-лимфоциты и натуральные киллеры (NK-клетки), моноциты/макрофаги, нейтрофилы, эпителий слизистой носоглотки, протоков слюнных желез и др. [8, 11]. После внедрения в геном В–клеток ВЭБ приобретает возможность длительно персистировать в организме. Этому способствуют множественные механизмы ускользания вируса от иммунного ответа хозяина, что в большинстве случаев приводит к формированию латентной пожизненной инфекции [4, 9]. Однако, при отсутствии адекватного контроля со стороны основных факторов противовирусного иммунитета – цитотоксические Т – лимфоциты (ЦТЛ), натуральные киллеры (NK-клетки), Th1-зависимые механизмы иммунного ответа – возможна неконтролируемая пролиферация В – лимфоцитов, которая может приводить к малигнизации ВЭБ-инфицированных клеток с развитием лимфопролиферативных заболеваний [1]. Актуальность проблемы и необходимость своевременной диагностики инфекционного мононуклеоза также связаны с частым формированием вторичного иммунодефицитного состояния у детей инфицированных герпес вирусами [4, 11, 12]. ИМ преимущественно болеют дети, их доля в структуре заболеваемости достигает 70 – 80 % [3, 9]. Первичное инфицирование может произойти в 2 – 3 месяца с развитием синдромокомплекса ИМ у детей в возрасте 6 месяцев [12]. При этом антитела класса IgG не исключают возможности заражения новорожденных с развитием ВЭБ – инфекции протекающего в инаппарантной или субклинической форме [10, 13]. Максимальная заболеваемость приходится на возраст от 4 до 8 лет. К концу первого года антитела находят лишь у 17 % детей. Со второго года жизни процент позитивных по ВЭБ постепенно, а после 3 лет резко возрастает. У лиц старше 30 – 40 лет заболевание встречается не более чем 1 % случаев. При этом уровень специфических антител к ВЭБ выявляется на определенном уровне благодаря персистенции вируса в организме [5, 6, 11]. Клинические проявления ИМ чрезвычайно разнообразны, зависят от возраста пациента и этиологического фактора, что затрудняет своевременную диагностику заболевания. Начало заболевания может быть острым (60 – 70 %) или постепенным. Манифестные формы болезни проявляются лихорадкой, лимфаденопатией, тонзиллитом, аденоидитом, гепатоспленомегалией и характерными гематологическими изменениями (лимфомоноцитозом, наличием атипичных мононуклеаров). Несмотря на острое начало болезни, весь клинический симптомокомплекс, свойственный ИМ, развивается не сразу [4, 8, 11]. У половины больных, помимо лихорадки, ранним клиническим проявлением заболевания является острый тонзиллит. В таких случаях первичным диагнозом бывает ангина [5]. Часто в первые дни болезни появляется затруднение носового дыхания и увеличение шейных лимфатических узлов [7]. Общепризнанно, что для больных ИМ в разгар болезни характерны гематологические изменения в виде умеренного или выраженного лейкоцитоза (до 15 – 30 х 10 9/л), либо лейкопении, а также увеличение количества мононуклеаров и умеренного повышения СОЭ (до 20-30 мм/час). В начале болезни у большинства больных отмечают значительное снижение содержания сегментоядерных нейтрофилов при увеличении количества палочкоядерных. Типичными гематологическими изменениями важными для диагностики ИМ, являются: появление атипичных мононуклеаров (АМ) [4, 6]. Иммунологические исследования свидетельствуют, что ранние АМ – это В-лимфоциты, инфицированные ВЭБ. Морфологически В-клетки напоминают плазматические и содержат специфические иммуноглобулины в цитоплазме. Большую часть АМ в поздние сроки клинических проявлений относят к Т-лимфоцитам. Они ответственны за лизис инфицированных В-лимфоцитов и регулируют поликлональную секрецию иммуноглобулинов инфицированными клетками. АМ появляются на 2-й неделе заболевания, сохраняются в течении 1-2 недель, иногда до 4-12 недель [9, 3, 12]. Течение и исходы заболевания в подавляющем большинстве случаев благоприятные. Однако описаны случаи тяжелых форм ИМ с летальным исходом [6]. После первичного инфицирования ВЭБ, протекавшего в форме ИМ, в 15 – 25 % случаев в дальнейшем отмечается хроническое или рецидивирующее течение инфекции, развитие синдрома хронической усталости [2].
1. Баранова И.П., Лесина О.Н., Курмаева Д.Ю. Роль инфекционного мононуклеоза в формировании частых заболеваний у детей // Инфекционные болезни, 2011. Т. 9. Приложение №1. С. 36.
2. Боковой А.Г. Герпетические инфекции как ведущий фактор формирования вторичных иммунодефицитов в детском возрасте // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2007. № 6. С. 34-38.
3. Егорова Н.Ю. [и др.] Инфекционный мононуклеоз у детей: диагностика, лечение и наблюдение в катамнезе // Педиатрия, 2010. № 4. Приложение Consilium Medicum. С. 73-79.
4. Иванова В.В., Бабаченко И.В., Левина А.С. Современное представление об инфекционном мононуклеозе / В.В. Иванова, // «Старые» и «новые» инфекции у детей в современных условиях: мат. конф. - СПб., 2011. С. 39-47.
5. Михайлова Т.А. Совершенствование дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза герпес-вирусной этиологии у детей: автореф. дис.... канд. мед. наук / Т.А. Михайлова. - Тюмень, 2008. - 23 с.
6. Насыров Р.А. Генерализованная Эпштейна - Барр вирусная инфекция у ребёнка с менингококковой инфекцией // Детские инфекции, 2007. Т. 6, № 1. С. 75-77.
7. Савенкова М.С. [и др.]. Лимфаденопатия и лимфаденит у детей: диагностика и лечение // Трудный пациент, 2008. Т. 6, № 12. С. 5-9.
8. Симованьян Э. Н., Денисенко В. Б., Бовтало Л. Ф. Эпштейна-Барр-вирусная инфекция у детей: современные подходы к диагностике и лечению // Лечащий Врач. 2007. № 7. С. 36-41.
9. Собчак Д.М. [и др.] ВЭБ-инфекция (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение): учебное пособие. Нижний Новгород: Издательство НижГМА, 2010. 72 с.
10. Хмилевская С.А., Зайцева И.А. Клинико-эпидемиологические аспекты инфекционного мононуклеоза у детей // Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2010. Т. 54, № 5. С. 45-50.
11. Шарипова Е.В. Клинико-лабораторная характеристика и возрастные особенности инфекционного мононуклеоза у детей : автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2012. - 26 с.
12. A. Arvin et al. Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis. Cambridge University Press, 2007. 1408 p.
13. Imran Mahmud et al. Maternal and perinatal factors associated with hospitalised infectious mononucleosis in children, adolescents and young adults: record linkage study // BMC Infect Dis., 2011. Vol. 11. P. 51.
