В данном исследовании было выполнено сопоставление данных, полученных на основании морфометрического анализа удаленных внутрисердечных структур у пациентов, оперированных по поводу клапанного инфекционного эндокардита левых отделов сердца, с основными общеклиническими, микробиологическими и эхокардиографическими характеристиками данного заболевания для определения диагностической достоверности гистологического исследования и целесообразности использования этого типа данных для коррекции лечебной тактики. Были изучены данные 62 пациентов с инфекционным эндокардитом левых отделов сердца, последовательно пролеченных в период с 2010 по 2013 гг. В исследовании было показано, что морфо-гистологические критерии позволяют более детально охарактеризовать термин «активный эндокардит», что может позволить выбрать более адекватную тактику лечения. В исследуемой группе выраженность морфологических изменений по большинству критериев соответствует выраженности клинических проявлений, определяющих тяжесть состояния и прогноз при инфекционном эндокардите. Во избежание диагностических ошибок необходим комплексный подход, в том числе с учетом гисто-морфологических критериев инфекционного эндокардита.
инфекционный эндокардит, морфометрическое исследование, диагностические критерии
В настоящее время инфекционный эндокардит (ИЭ) является актуальным вопросом современной кардиохирургии, составляя до 12,5% от всей клапанной патологии сердца. За последние годы в нашей стране отмечается рост заболеваемость ИЭ, это сопровождается изменением этиологии и клинической картины, увеличением числа атипичных вариантов заболевания, появлением новых его форм, что сопровождается тяжелыми осложнениями и высокой летальностью [1,3,5].
Часть форм ИЭ подлежит консервативной терапии, однако в большинстве случаев, при отсутствии реакции на антимикробную терапию, высоком риске эмболических осложнений за счет вегетаций и при выраженном нарушении функции пораженного сердечного клапана, возникают показания к хирургическому лечению [2,8].
В настоящее время для постановки диагноза ИЭ основополагающими критериями являются:характерная клиническая картина, выявление вегетаций или нарастающей клапанной недостаточности при эхокардиографии, положительные посевы крови или интраоперационного материала. Комплексное изучение клинических, гемодинамических показателей, морфологических критериев имеет важное практическое значение для прогнозирования исходов лечения и состояния пациентов в периоперационном периоде [4,9,12].
Морфологическое (макро- и микроскопическое) исследование резецированных тканей клапанов остается золотым стандартом диагностики инфекционного эндокардита. Результаты гистологической экспертизы включены в критерии Дьюка и фон Рейна, представляя собой показатели, подтверждающие наличие инфекционного эндокардита. Эти критерии включают: гистологическое подтверждение наличия или отсутствия микроорганизмов в вегетациях или в тканях внутрисердечного абсцесса, а также наличие патологических очагов, подтверждающих наличие и активность эндокардита [7,8]. Однако микроскопическое, гистологическое, гистохимическое и ультраструктурное исследование не всегда позволяет выявить наличие микроорганизмов в сердечной ткани клапана, поскольку микроорганизмы могут быть уничтожены в ходе предоперационного лечения антибиотиками, и, следовательно, не могут быть обнаружены. Более того, в некоторых случаях при ИЭ могут отсутствовать и вегетации [5]. В таких случаях, гистологический диагноз инфекционного эндокардита может быть подтвержден только на основании наличия воспалительных инфильтратов в тканях клапанов, которые определяют понятие «активный эндокардит» в критериях Дьюка. При этом некоторые исследователи различают острое воспаление, которое определяется как наличие полиморфноядерных лейкоцитов в клапанных воспалительных инфильтратах, и хроническое воспаление, которое определяется как присутствие воспалительных инфильтратов, состоящих из мононуклеарных клеток (макрофагов и лимфоцитов) при отсутствии нейтрофилов. Воспаление часто наблюдается при гистологическом исследовании неинфицированных клапановс дегенеративными изменениями, или с процессами, характерными для фиброэластического дефицита, что может привести к гипердиагностике инфекционного эндокардита. Для более точного определения гистологических критериев инфекционного эндокардита нативных клапанов следует комплексно учитывать такие изменения как фиброз, кальциноз, наличие вегетаций, воспалительных инфильтратов, образование новых сосудов, некротические изменения. Гистологический анализ подразумевает собой субъективную интерпретацию, поэтому необходимо использовать комплексный подход в оценке гисто-морфологических критериев инфекционного эндокардита. При этом количественная гисто-морфометрическая оценка сердечных клапанов позволяет уменьшить вклад субъективных факторов при исследовании, а также предоставить точные результаты для дифференциальной диагностики инфекционного эндокардита [10,11]. Не всегда результаты гисто-морфологического исследования учитываются в комплексе с другими диагностическими критериями, при этом не происходит коррекции дальнейшего лечения, что может неблагоприятно повлиять на исход заболевания и прогноз [13,14].
Цель исследования - сопоставление данных, полученных на основании морфометрического анализа удаленных внутрисердечных структур у пациентов, оперированных по поводу клапанного инфекционного эндокардита левых отделов сердца, с основными общеклиническими, микробиологическими и эхокардиографическими характеристиками данного заболевания для определения диагностической достоверности гистологического исследования и целесообразности использования этого типа данных для коррекции лечебной тактики.
1. Инфекционный эндокардит / Головачева Т.В., Скворцов К.Ю., Скворцов В.В. [и др.]// Болезни сердца и сосудов. 2009. № 1. С 69-82.
2. Гуревич М.А., Тазина С.Я., Савицкая К.И. Современный инфекционный эндокардит. М.: МОНИКИ, 2001. 229 с.
3. Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г., Удальцов Б.Б. Инфекционный эндокардит (современное состояние проблемы). Cамара: Афорт, 2006. 198 с.
4. Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита в кардиохирургической клинике / Сандриков В.А., Кузнецова Л.М., Иванов В.А. [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013.№ 2. С. 35-42.
5. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты: руководство. М: ГЭОТАР-Мед, 2012. 368 с.
6. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита. СПб: Наука, 1995. 230 с.
7. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K., Duke Endocarditis Service New criteria for diagnosis of infectiv eendocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. // Am J Med. 2009. №96. С. 33-39.
8. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) / Habib G., Hoen B., Tornos P., Thuny F., Prendergast B., Vilacosta I. [et al.] // Eur Heart J. 2009. № 30. P. 413
9. Lepidi H., Durack D., Raoult D. Diagnostic methods: current best practices and guidelines for histologic evaluation in infective endocarditis // Infect Dis Clin N Am. 2002. №16. P. 61.
10. Lepidi H., Fournier P.E., Raoult D. Quantitative analsis of valvular lesions during Bartonella endocarditis // Am J Clin Pathol. 2000. №114. С. 9.
11. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis / Li J.S., Sexton D.J., Mick N. [et al.] //Clin Infect Dis. 2000. №30. P. 8.
12. Moreillon P., Que Y.A. Infective endocarditis. Lan-cet, 2004. P. 49-139.
13. Gram stain, culture, and histopathological examination findings for heart valves removed because of infective endocarditis / Morris A.J., Drinkovic D., Pottumarthy S. [et al.] // Clin Infect Dis. 2003. № 36. P. 697-704.
14. Schoen F.J., Virmani R., Atkinson J.B., Fenoglio J.J. Contemporary pathologic considerations in valvular heart disease // Cardiovascular pathology: WB Saunders. 1991. № 334. P. 53.
