Хабаровск, Россия
Хабаровск, Хабаровский край, Россия
Хабаровск, Хабаровский край, Россия
Хабаровск, Хабаровский край, Россия
В статье представлены результаты многолетних наблюдений авторов по оценке состояния здоровья беременных женщин, детей и подростков Дальневосточного Федерального округа (ДФО). В динамике наблюдения отмечается улучшение показателей, характеризующих состояние здоровья женщин и детей: снижение уровня заболеваемости, показателей младенческой и детской смертности. Однако эти данные значительно превышают аналогичные в европейских странах. Так, показатель младенческой смертности в среднем по ДФО уменьшился с 11,0‰ в 2013 году до 5,7‰ в 2017 году (в среднем по России – 5,5‰). В то же время в «новых» странах Евросоюза (ЕС) наиболее близких по социально-экономическому состоянию к России (Чехия, Эстония, Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения) этот показатель в 2016 году составил 3,9‰, а в «старых» странах ЕС – 3,3‰. Показатель детской смертности (1-17 лет) в отдельных регионах ДФО колеблется от 73,0 в Хабаровском крае (на 100 тыс. соответствующего возраста) до 101,1 в Еврейской Автономной Области и в среднем по России в 2016 году – 70,9. А в странах ЕС этот показатель был значительно ниже и составил в «новых» странах 37,6, а в «старых» странах – 31,4. При анализе факторов риска, влияющих на состояние здоровья, уровень младенческой и детской смертности, отмечены биологические факторы: состояние здоровья матерей, осложненное течение беременности, генетические факторы, условия жизнедеятельности и, прежде всего, экономические и биогеохимические факторы окружающей среды. В районах с напряженной и критической оценкой экологической ситуации удельный вес самопроизвольных абортов, мертворождаемости, недоношенных, врожденных пороков развития значительно выше. В формировании патологии у детей имеет значение дефицит или дисбаланс эссенциальных, т.е. жизненно необходимых микроэлементов, характер питания, дефицит нутриентов, формирование энергодефицита иммунокомпетентных клеток крови. Все эти экологические факторы, по сути дела, являются этиологическими и определяют различные варианты патологии, формирование метаболического импринтинга, проявление фетального программирования и рождение незрелого потомства. Нарушение эмбриогенеза под влиянием этих факторов приводит к развитию различной патологии новорожденных, отдаленным последствиям в виде нарушения репродуктивных функций, патологии иммунных реакций, нарушения психических функций, снижения адаптабельности. В результате мы имеем повышенную заболеваемость, больное потомство, уменьшение продолжительности жизни. В целях разработки конкретных мероприятий по снижению уровня заболеваемости, младенческой и детской смертности необходимо решение ряда медико-организационных мероприятий, усиление профилактической направленности медицинского обеспечения беременных женщин, своевременная коррекция дефицитных состояний. Необходима организация системы активного диспансерного наблюдения (АСУ-диспансеризация) беременных женщин, системы банков данных по обследованию, лечению и реабилитации женщин с отягощенным акушерским анамнезом, из группы риска по развитию перинатальной патологии на этапе планирования беременности (оптимальный вариант) или на ранних сроках беременности
беременные, младенческая смертность, детская смертность, факторы риска, коррекция.
Признание здоровья высшим национальным приоритетом государства находит понимание и поддержку руководства России. Здоровье – показатель национального престижа, стабилизирующий фактор доверия ко всем ветвям власти, органам управления и политико-экономической системе в целом. Здоровье – необходимое условие высокого трудового потенциала, показатель уровня культуры, наиболее яркий критерий эффективности государственного управления. Такая убежденность становится основой всей политики в области охраны здоровья.
В Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию поставлена общенациональная цель – увеличить продолжительность жизни населения с нынешних 73 до 78 лет к 2024 г. Это сверхзадача для российского здравоохранения, решение которой немыслимо без консолидации усилий всего общества. Для этого необходимо провести объективный анализ текущего состояния здоровья населения, прежде всего детского населения, и оценить, какие факторы на него влияют и в какой степени. Затем определить приоритеты, сформулировать задачи и контрольные показатели.
Учитывая, что любая патология закладывается на ранних стадиях эмбриогенеза, решить поставленную задачу без коррекции этого звена патогенеза заболеваний невозможно. Необходима оценка состояния здоровья беременных женщин, детей, выявление и коррекция факторов, влияющих на их здоровье.
В условиях складывающихся позитивных тенденций развития экономики Российской Федерации (РФ), в том числе на Дальнем Востоке, низкие темпы рождаемости и относительно высокий уровень заболеваемости и общей смертности, проблема охраны здоровья детей и подростков – будущих отцов и матерей, приобретает особую медико-социальную значимость.
Проблемы охраны здоровья матери и ребенка являются весьма актуальными. Дальневосточный регион (ДФО) характеризуется сложной, подчас экстремальной, медико-демографической, экологической, биогеохимической и социальной характеристикой, несомненно, влияющей на состояние здоровья населения, особенно женщин и детей. Именно показатели здоровья женщин и детей являются маркером экономического и социального благополучия общества.
Что такое ДФО? Прежде всего, это 36,4% территории РФ, при численности населения 4,9% от общего числа населения России, при плотности населения менее 1,1 человека на 1 кв. км. При этом численность населения ежегодно уменьшается. Почти в 2 раза уменьшается число лиц, вступивших в трудоспособный возраст, на 13% уменьшается население трудоспособного возраста.
Динамика численности всего населения, детей и подростков в различных регионах ДФО имеет свою специфику. На примере Хабаровского края (табл. 1) видно, что численность всего населения с 2012 г. несколько уменьшилось, в том числе и количество подростков. Однако число детей 0-14 лет возросло. Подобная ситуация отмечается в Амурской области, Республике Саха (Якутия), Сахалинской области.
Исследование уровня здоровья детей и подростков позволяет прогнозировать демографическую ситуацию в регионе и в целом по РФ.
На Дальнем Востоке медико-демографическая ситуация сохраняется напряженной. Рождаемость остается ниже уровня простого воспроизводства населения.
Коэффициент младенческой смертности в регионах Дальнего Востока отчетливо снижается, как и в целом по РФ (табл. 2). Однако этот интегральный показатель, характеризующий благополучие общества и эффективность работы медицинской службы, в 2017 г. был выше, чем в «новых» странах Евросоюза (ЕС) в 2015 г. Новые страны ЕС (Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Эстония), имеют близкий с РФ уровень экономического развития. У них такой показатель был в 2007 г. и в 2016 г. составил 3,9‰, а в «старых странах» ЕС – 3,3‰.
Ведущими причинами смерти детей в ДФО на первом году жизни остаются состояния, возникающие в перинатальном периоде и врожденные пороки развития (табл. 3)
Среди причин перинатальной смертности большой удельный вес занимают патологические состояния, связанные с внутриутробными инфекциями (табл. 4). По данным исследований только аутопсийного материала в 60% случаев выявлена вирусная инфекция [5, 8].
Относительно высока детская смертность в ДФО. На примере Хабаровского края отмечено, что показатель детской смертности в возрасте 0-17 лет имеет существенную положительную динамику и уменьшился с 127,8 в 2013 г. на 100 тыс. детей соответствующего возраста до 73,0 в 2017 г.
Показатель детской смертности в Республике Саха (Якутия) также имеет положительную динамику (табл. 5).
Наиболее высокий показатель смертности детей до 17 лет отмечен в 2017 году в ЕАО – 101,1 на 100 тыс. детского населения.
Однако эти показатели детской смертности в ДФО, как и в целом по России, более чем в 2 раза выше, чем в странах ЕС, который составил в «новых странах» ЕС 37,6 в возрасте 0-14 лет на 100 тыс. соответствующего возраста, а в «старых странах» ЕС – 31,4. Причем половина смертей в этом возрасте происходит в результате воздействия внешних причин [14].
Эти показатели отражают социально-экономическое благополучие общества, качество и доступность медицинской помощи, эффективность государственной социальной политики в сфере охраны здоровья подрастающего поколения.
В динамике многолетних наблюдений сохраняется относительно высокая заболеваемость детей и подростков, отмечается рост тяжелых форм соматической патологии, психических заболеваний, наркомании, алкоголизма и заболеваний, передающихся половым путем. Все это результат сохраняющегося по ряду направлений социально-экономического неблагополучия общества, влияния неблагоприятных факторов среды обитания на организм женщины, детей и подростков.
Указанные проблемы должны решаться в рамках реализации ряда положений «Доклада о состоянии фундаментальных наук в Российской Федерации в 2016 году» [2], где представлены проблемы охраны здоровья матери и ребенка, научные направления по охране здоровья женщин во время беременности, родов и послеродового периода, по разработке фундаментальных проблем в области сохранения и укрепления здоровья детей и подростков.
Сравнительный анализ сведений о числе заболеваний, зарегистрированных у детей и подростков в ДФО, в сравнении со средними данными по России свидетельствует, что по большинству нозологических форм заболеваемость детей и подростков в ДФО несколько выше, чем в целом по РФ [4].
Необходим анализ основных факторов риска, определяющих имеющийся уровень заболеваемости, младенческой и детской смертности.
Основной научной гипотезой проводимых нами исследований явилось положение о том, что основной причиной формирования патологии является своеобразие преморбидного фона беременной женщины, ребенка.
На рисунке 1 схематично представлены механизмы влияния патологии эмбриогенеза на постнатальное развитие ребенка. Как видно из рисунка, нарушение эмбриогенеза приводит к развитию патологии новорожденных, следствием которой могут быть частично обратимые изменения под влиянием комплекса лечебных воздействий и необратимые, которые лежат в основе отдаленных последствий в виде нарушения репродуктивных функций, патологии иммунных реакций, нарушения психических функций, снижения адаптабельности.
Характер отдаленных последствий определяет соответствующую повышенную заболеваемость, больное потомство, уменьшение продолжительности жизни.
Нарушение эмбриогенеза происходит под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов (табл. 6).
Общепринято, что доля влияния на здоровье факторов окружающей среды не превышает 10%. Ведущую роль играют социально-экономические факторы, прежде всего, уровень жизни. Степень влияния этих факторов оценивают в 30-40%. Доля влияния образа жизни, по разным оценкам – 40%. Остальное остается на долю здравоохранения [14].
При оценке воздействия качества оказания медицинской помощи беременным женщинам и детям, степень влияния этих факторов может быть значительно выше и увеличение государственного финансирования здравоохранения и повышение эффективности деятельности системы здравоохранения может увеличить долю влияния на 35%.
Реализация факторов риска и формирование нарушения эмбриогенеза происходит с учетом генетической предрасположенности. Нами изучена методом аллель-специфической полимеразной цепной реакции структура полиморфизма гена фолатного цикла (MTHFR) у беременных женщин коренного и пришлого населения Приамурья [12]. Нормальный генотип (СС) выявлен у 42,8%о беременных пришлого и у 29,1% коренного населения. Гетерозиготный вариант (СТ) изучаемого генотипа выявлен, соответственно, в 50,3 и 65,8% случаев, гомозиготный (ТТ) – у 6,9 и 5,1% беременных женщин, соответственно (табл. 7, рис. 2, 3)
Женщины, имеющие функционально измененные генотипы MTHFR, имеют в анамнезе более высокий уровень экстрагенитальной (заболевания бронхолегочной, эндокринной систем) и гинекологической (пролиферативные заболевания органов малого таза) патологии, и являются группой риска по развитию акушерских осложнений и репродуктивных потерь [7].
Изучение полиморфизма генов цитокинов (Y1082A, С592А, С819Т) показало, что эти генетические полиморфизмы можно считать фактором риска преждевременных родов, рождения недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела [13].
Высокая восприимчивость беременных женщин к инфекционным и воспалительным заболеваниям патогенетически связано также с нарушением энергообеспеченности иммунокомпетентных клеток крови (ИКК).
Используя разработанный нами метод оценки показателей трансмембранного потенциала митохондрий ИКК [9] как показатель энергообеспеченности ИКК, мы выявили снижение показателей трансмембранного потенциала митохондрий ИКК крови, преимущественно лимфоцитов (табл. 8) в зависимости от срока гестации, что определяет склонность беременных женщин к воспалительным заболеваниям.
Своеобразие преморбидного фона у беременных женщин (на примере Приамурья) определяет также характер дефицитных состояний как фактор риска осложненного течения беременности [6, 11, 14]. Выявлены нарушения фактического питания беременных женщин, отчетливое снижение содержания основных ингредиентов питания (рис. 2), нарушение основных биохимических показателей крови (рис. 3) и, соответственно, нарушение адаптивных реакций организма беременных женщин (рис. 4).
Как следует из представленных на рисунке 2 данных, фактическое содержание основных ингредиентов питания у беременных женщин Приамурья снижено по белкам в 1,7 раза, жирам – в 1,3 раза, углеводам – в 2,0 раза.
При всех вариантах анемических состояний у беременных отмечены нарушения белкового и липидного обмена: повышение уровня β-липопротеидов, холестерина, повышение тимоловой пробы, снижение концентрации аланинаминотрансферазы, более выраженные при железодефицитных вариантах патологии.
Биогеохимическое своеобразие региона характеризуется низким содержанием таких эссенциальных (жизненно необходимых) микроэлементов как йод, селен, и высоким содержанием марганца, железа.
Комплексная оценка среды обитания (на примере Хабаровского края) и оценка степени влияния экологических факторов на здоровье беременной женщины, ребенка позволяет выделить три группы антропогенного воздействия: удовлетворительное, напряженное и критическое [6]. Отмечена прямая зависимость уровня заболеваемости и экологической характеристики среды обитания. В районах с напряженной и, особенно, критической характеристикой экологической ситуации отмечается более высокий удельный вес самопроизвольных абортов, мертворождаемости, врожденных пороков развития органов, недоношенных.
На жизнедеятельность человека на Дальнем Востоке существенное влияние оказывает биоклимат [1]. Не имея возможности влиять на биоклиматические характеристики среды обитания, наши усилия должны быть направлены на минимизацию потерь. Необходима коррекция тех указанных выше факторов риска, которые влияют на чувствительный организм беременной женщины, влияют на возможность неблагоприятного течения и исхода беременности.
Совокупность указанного дисбаланса и дефицита нутриентов, эссенциальных микроэлементов, формирование энергодефицита иммунокомпетентных клеток крови обусловливает формирование своего рода метаболического импринтинга, что приводит к нарушению иммунной, эндокринной и нервной систем, неблагоприятному исходу беременности и родов, проявлению фетального программирования, рождению незрелого потомства [3, 10].
В целях разработки конкретных мероприятий по снижению уровня заболеваемости, младенческой и детской смертности, необходимо учитывать основные положения концепции охраны здоровья женщин-матерей, детей и подростков, которая должна включать следующие положения:
- Обеспечение приоритетного и опережающего развития службы охраны материнства и детства на основе интеграции детских, родовспомогательных учреждений практического здравоохранения, НИИ охраны материнства и детства, профильных кафедр медицинского университета;
- Приоритетное развитие профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационно-восстановительных мер по оздоровлению женщин, начиная с детского и подросткового возрастов;
- Внедрение гибких организационных систем в зависимости от региональных условий и, соответственно, принципа реорганизации дорогостоящих видов медицинской помощи женщинам и детям;
- Вложение материальных ресурсов в технологии, которые обеспечивают рождение здоровых детей, их выхаживание и профилактику инвалидности (пренатальная диагностика, медико-генетические программы, реанимация и интенсивная терапия, онкогематологические, кардиохирургические комплексы);
- Максимальный охват профилактическими прививками детей и подростков;
- Осуществление комплекса мер по развитию службы детского питания, создание комбинатов детского питания;
- Концентрация научно-исследовательской работы на направлениях, внедряющих в практическое здравоохранение технологии по обеспечению защиты, выхаживания и развития детей: мониторинг состояния плода, коррекция нарушений внутриутробного развития, пренатальная диагностика наследственной, хромосомной и врожденной патологии, фармакология перинатального периода и детского возраста, проблемы неонатологии и др.
Указанные проблемы должны решаться и в рамках реализации ряда положений «Доклада о состоянии фундаментальных наук в Российской Федерации и о важнейших научных достижениях российских ученых в 2016 году» [2], где представлены проблемы охраны здоровья матери и ребенка, научные направления по охране здоровья женщин во время беременности, родов и послеродового периода, по разработке фундаментальных проблем в области сохранения и укрепления здоровья детей и подростков.
В каждом субъекте федерации ДФО должна быть организована система активного диспансерного наблюдения (АСУ диспансеризация), система банков данных по своевременному учету, обследованию, лечению и реабилитации женщин с отягощенным акушерским анамнезом, из группы риска по развитию перинатальной патологии на этапе планирования беременности (оптимальный вариант) или на ранних сроках беременности.
Учитывая, что в структуре младенческой смертности преобладают перинатальные причины и пороки развития, обязательным условием программы снижения перинатальной смертности является дальнейшее внедрение в повседневную практику пренатального скрининга:
- Диагностика врожденной и наследственной патологии плода, обусловленной генетическими причинами и неблагоприятным интегральным влиянием экологических факторов региона проживания;
- Выявление латентно текущей вирусной инфекции у беременных с оценкой риска вертикальной передачи вируса плоду и новорожденному;
- Выявление и санация экстрагенитальной патологии;
- Оценка гормонального и иммунного статусов беременной женщины для определения типа адаптационных реакций фетоплацентарного комплекса;
- Прогнозирование и диагностика фетоплацентарной недостаточности в группе женщин высокого риска с определением и устранением (по возможности) причины ее формирующей, с прогностической оценкой функционального состояния плода. Применение лечебно-профилактического пособия для коррекции дефицитных состояний.
Практически важной составляющей пренатального скрининга является дальнейшая организация мониторинга врожденных пороков:
- Мониторинг врожденных пороков развития и его значение в изучении их эпидемиологии;
- Эпидемиологические исследования врожденных пороков развития (распространенность, базовые частоты, временные и пространственные тренды) в изучаемой популяции;
- Перечень возможных причин выявляемой на первом уровне эпидемиологической картины трендов;
- Разработка рекомендаций по развитию и эффективному применению мер, направленных на предотвращение врожденных пороков;
- Обеспечение развития и активации механизмов, гарантирующих защиту контролируемой популяции от известных тератогенов, мутагенов и других факторов, вносящих свой вклад в общий груз врожденных пороков;
- Оценка эффективности предпринимаемых превентивных мер.
Решение этих задач по сохранению здоровья детей и подростков, снижению уровня заболеваемости, младенческой и детской смертности, повышению качества и продолжительности жизни возможно только совместными усилиями медицинского сообщества, государственных структур по решению социально-экологических вопросов качества и эффективность медицинской помощи женщинам, детям и подросткам.
Выводы
- В динамике многолетних наблюдений состояние здоровья детей ДФО улучшается. Коэффициент младенческой смертности отчетливо снижается с 11,0‰ в 2013 г. до 5,7‰ в 2017 г. Однако, этот интегральный показатель, характеризующий благополучие общества и эффективность работы медицинской службы выше, чем в 8 «новых» странах Евросоюза (3,9‰) и «старых» странах Евросоюза (3,3‰). Отчетливо уменьшился и показатель детской смертности, однако этот показатель более чем в 2 раза выше, чем в странах Евросоюза.
- Анализ факторов риска, влияющих на формирование здоровья, показал определяющее значение нарушений эмбриогенеза под влиянием биологических факторов (состояние здоровья матери, осложненное течение беременности, генетические факторы), условий жизнедеятельности (экопатологические и биогеохимические факторы окружающей среды, качество питания), медико-социальных и медико-организационных факторов.
- Комплекс экопатологических и биогеохимических факторов окружающей среды, формирование у беременных дефицитных состояний, дефицит или дисбаланс эссенциальных (жизненно необходимых) микроэлементов, нутриентов, формирование энергодефицита иммунокомпетентных клеток крови – все они выступают как этиологические факторы, определяют развитие различных вариантов патологии, формирование метаболического импринтинга, проявление фетального программирования и рождение незрелого потомства. В результате этого имеет место повышенная заболеваемость детей, младенческая и детская смертность, уменьшение продолжительности жизни.
- Для разработки конкретных мероприятий по снижению заболеваемости детей, младенческой и детской смертности, необходимо усиление профилактической направленности медицинского обеспечения беременных женщин, своевременная коррекция дефицитных состояний, организация системы активного диспансерного наблюдение по своевременному учету, обследованию, лечению и реабилитации женщин с отягощенным акушерским анамнезом, из группы риска по развитию перинатальной патологии.
1. Григорьева Е.А. Климатическая дискомфортность Дальнего Востока России и заболеваемость населения. Региональные проблемы. 2018. Т.21, №2. С.105-112.
2. Доклад о состоянии фундаментальных наук в Российской Федерации и о важнейших научных достижениях российских ученых в 2016 году. М., 2017. URL: http://www.ras.ru/scientificactivity/scienceresults/scientificreport.aspx
3. Евсеева Г.П. Микроэлементный статус и взаимосвязь его дисбаланса с развитием заболеваний у детей. автореф. дисс. … д-ра мед. наук. Хабаровск, 2009. 44 с.
4. Здравоохранение в России. 2017: статистический сборник. М.: Росстат, 2017. 170 с. URL: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2017/zdrav17.pdf
5. Ивахнишина Н.М. Роль вирусной и бактериальной инфекции при фетоинфантильных потерях: автореф. дис. … канд. биол. наук. М., 2009. 25 с.
6. Козлов В.К., Целых Е.Д., Евсеева Г.П., Супрун С.В. Фактическое питание, микроэлементозы и дефицитные состояния у детей и подростков. Владивосток: Дальнаука, 2010. 326 с.
7. Ларина Т.Н., Супрун С.В., Козлов В.К., Чижова Г.В., Наговицына Е.Б., Ивахнишина Н.М., Кудряшова О.С. Анализ заболеваемости беременных женщин Приамурья с учетом полиморфизма генов MTHFR // Дальневосточный медицинский журнал. 2014. №3. С.43-46.
8. Островская О.В. Внутриутробные инфекции, клинико-морфологическая оценка современной специфической диагностики: автореф. дис. … д-ра мед наук. Хабаровск, 2009. 44 с.
9. Способ диагностики нарушения энергетического метаболизма лимфоцитов при внебольничной пневмонии у детей: пат. 2579317 RU / авторы и заявители М.В.Ефименко, Л.А.Ли, Г.П.Евсеева, В.К.Козлов; патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» СО РАМН; заявл. 25.12.2014; опубл. 10.04.2016.
10. Супрун С.В. Клинико-лабораторные особенности формирования анемических состояний у беременных женщин и оценка здоровья их детей: автореф. дисс. … д-ра мед. наук. Хабаровск, 2009. 50 с.
11. Супрун С.В., Козлов В.К., Морозова О.Н., Кудряшова О.С. Дефицитные состояния как фактор риска осложненного течения беременности // Здравоохранение Дальнего Востока. 2012. №4(54). С.103-107.
12. Супрун С.В., Ларина Т.Н., Козлов В.К., Чижова Г.В., Морозова О.Н., Кудряшова О.С. Структура полиморфизма генов фолатного цикла (MTHFR) у беременных женщин коренного и пришлого населения // Таврический медико-биологический вестник. 2013. Т.16, №2, часть 2 (62). С.115-118.
13. Супрун С.В., Наговицына Е.Б., Кондрашова Е.А., Морозова О.Н. Генетические полиморфизмы IL-10 при преждевременных родах // Медицинская иммунология. 2017. Т.19, Специальный выпуск. С.196.
14. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России: 2018-2024 гг. Что надо делать? // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. №1. С.9-16.
