Благовещенск, Амурская область, Россия
Цель исследования − разработать метод предоперационной коррекции симптомов синдрома эндогенной интоксикации и ассоциированных дыхательных расстройств в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки. В исследовании приняли участие 68 пациентов, оперированных по поводу колоректального рака различной локализации, у которых в предоперационном периоде было зарегистрировано повышение лейкоцитарного индекса интоксикации В.К.Островского. Пациентам, вошедшим в первую группу (37 человек) в программу предоперационной подготовки был включен препарат Цитофлавин®, по разработанной нами схеме. Пациентам второй группы (31 человек) проводилась стандартная предоперационная подготовка. В результате исследования нами выявлено положительное влияние предложенного метода предоперационной подготовки на гематологические показатели эндогенной интоксикации (снижение значений индексных параметров Кальф-Калифа, Островского, интегрального показателя интоксикации) и параметры кислородного статуса организма, изменения которых свидетельствовали об уменьшении тканевой гипоксии (снижение потребления кислорода тканями). Положительное влияние предложенного метода предоперационной подготовки было отмечено в послеоперационном периоде (меньшая выраженность дыхательных расстройств и гематологических симптомов эндогенной интоксикации).
эндогенная интоксикация, дыхательные расстройства, дыхательная недостаточность, кислородный статус, колоректальный рак, предоперационный период, янтарная кислота, предоперационная подготовка.
Проведенные ранее исследования свидетельствуют о наличии у большинства больных раком толстой кишки (РТК) симптомов синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) [4], наличие которого приводит к развитию нарушений системы гемостаза, показателей гемодинамики, сопровождающихся снижением уровня доставки кислорода к тканям, развитию дисбаланса энергетического обмена в клетке и, как следствие, развитию тканевой гипоксии, метаболического ацидоза [6, 9]. Продолжительные операции на органах брюшной полости сопровождаются массивной болевой импульсацией, кровопотерей, требуют длительной послеоперационной дыхательной реабилитации пациента, что в сочетании с СЭИ усугубляет степень выраженности дыхательных расстройств и тканевой гипоксии [7, 11], что не может не сказаться на прогнозе лечения данной категории пациентов [6, 10]. Расширение возможности лекарственной терапии пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта диктует необходимость оптимизации предоперационной подготовки, включающей коррекцию имеющихся общих и местных нарушений [8]. Патогенетически обоснованным методом коррекции имеющихся нарушений является применение антиоксидантов и антигипоксантов, действие которых направлено на купирование СЭИ и тканевой гипоксии [1, 2, 5].
Цель исследования – предложить метод предоперационной коррекции симптомов СЭИ и ассоциированных дыхательных расстройств в предоперационном периоде у больных РТК.
Задачи исследования: дать оценку влияния комбинированного препарата Цитофлавин® на гематологические симптомы СЭИ у больных РТК в предоперационном периоде; оценить влияние комбинированного препарата Цитофлавин® на степень выраженности дыхательных расстройств у больных РТК в предоперационном периоде.
Материалы и методы исследования
В исследовании приняли участие 68 больных раком толстой кишки (РТК), поступивших на оперативное лечение в региональный центр колопроктологии Амурской областной клинической больницы, у которых при поступлении в стационар регистрировались повышенные значения лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ) в модификации В.К.Островского (ЛИИм). При этом у пациентов, принявших участие в исследовании, отсутствовали явные признаки воспалительного процесса со стороны данных объективного осмотра и лабораторного контроля. Все пациенты методом слепой выборки были разделены на группы исследования. Группа 1 (37 человек) – больные, которым проводилась предоперационная подготовка по разработанной нами схеме [3], предусматривающей включение в программу предоперационной инфузионной терапии комбинированного препарата Цитофлавин® по 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора хлорида натрия дважды в сутки через 12 часов в течение 3 суток до операции и однократно во время оперативного вмешательства в виде внутривенной инфузии. Пациенты 2 группы (31 человек) получали стандартную предоперационную подготовку в объеме, не отличающимся от объема инфузии у пациентов 1 группы. Контроль эффективности предложенной методики предоперационной подготовки проводили путем оценки параметров клинического анализа крови и расчета на их основании ЛИИ, ЛИИм, Интегрального показателя интоксикации (ИПИ) [2, 10] перед операцией, на первые и третьи сутки после операции. Показатели кислородного статуса изучали перед операцией, после экстубации и на следующий день после операции. Исследовали следующие параметры: парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной крови (pаО2, pаСО2), pаО2/FiО2 (индекс оксигенации), альвеоло-артериальный градиент по кислороду (D(А-а)/О2), фракцию шунтирования (Qs/Qt), вентиляционно-перфузионное отношение (V/Q), сатурацию гемоглобина кислородом и содержание кислорода в артериальной крови (SаО2, СаО2), доставку кислорода к тканям (DО2), артерио-венозную разницу (АВР), потребление кислорода тканями (VО2), коэффициент утилизации кислорода (КУО2). Значение сердечного выброса (СВ) и сердечного индекса (СИ) рассчитывали по формуле J. Starr в модификации И.Б. Заболотских.
Статистическую обработку проводили с применением программ Microsoft Office Excel 2013 и SPSS Statistics 17.0. Вычисляли среднее значение, 95% доверительный интервал для среднего значения (ДИ), медиану (Ме), размах, интерквартильную широту (ИКШ). Для сравнения средних значений использовали методы непараметрической статистики (расчет критерия Манна-Уитни). Для всех видов статистического анализа значимыми считались различия значений при критерии достоверности (p)<=0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенной предоперационной подготовки больных 1 группы было отмечено снижение выраженности СЭИ: значение медианы ЛИИм уменьшилось на 26,6%, ЛИИ и ИПИ уменьшились на 26,7% и 33,7%, соответственно. У пациентов 2 группы был зарегистрирован рост значений медиан ЛИИ, ЛИИм; динамики со стороны ИПИ не наблюдалось (табл. 1).
Таблица 1
Гематологические индексы интоксикации у пациентов 1 и 2 групп на этапах исследования
|
Индексы интоксикации |
При поступлении |
Перед операцией |
3-и сутки после операции |
|||
|
1 группа |
2 группа |
1 группа |
2 группа |
1 группа |
2 группа |
|
|
ЛИИм |
2,9 (2,03÷3,6) |
2,6 (2,2÷3,8) |
2,13 (1,6÷3) |
3,4* (1,8÷4) |
3,4 (2,2÷5,3) |
4,88* (3,4÷7,3) |
|
ЛИИ |
3 (2,2÷3,8) |
2,87 (2,3÷4,1) |
2,2 (1,7÷3,1) |
3,6* (2÷4) |
3,5 (2,5÷6,3) |
5,5* (3,4÷7,6) |
|
ИПИ |
10,1 (6,3÷11,6) |
9,8 (6,6÷12,3) |
6,7 (4,8÷10) |
9,9 (6,1÷11,5) |
9,9 (7,9÷17,2) |
15,7* (11,2÷28) |
Примечание: показатели индексов интоксикации представлены в виде: Медиана, ед. (ИКШ); * – различие величин статистически значимо (p<0,05).
В основной и контрольной группах исследования в результате проведенной терапии отмечено снижение количества лейкоцитов, однако в 1 группе зарегистрировано статистически значимое снижение процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов с 69% до 65,8% (p=0,011) и увеличение содержания лимфоцитов в периферической крови с 20% до 26% (p=0,032). У пациентов 2 группы медиана процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов увеличилась с 69,5% до 76%, а медиана содержания лимфоцитов уменьшилась с 21,5% до 16%. Изменения гематологических показателей интоксикации и клеточного состава периферической крови в предоперационном периоде свидетельствовали о положительном влиянии предложенного метода подготовки больных РТК, осложненном СЭИ, на выраженность последнего. Также в 1 группе нами было зарегистрировано уменьшение степени выраженности дыхательных расстройств, заключающееся в улучшении показателей кислородного статуса, преимущественно на этапе утилизации кислорода (табл. 2).
Таблица 2
Показатели кислородного статуса у пациентов 1 и 2 групп на этапах исследования
|
Показатели |
При поступлении |
Перед операцией |
3-и сутки после операции |
|||
|
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 1 |
Группа 2 |
|
|
paO2, мм рт. ст. |
79,5 (69,3÷89) |
79 (72÷88) |
76 (70÷82,5) |
77 (61÷83) |
74 (64÷81) |
70 (58÷76) |
|
Qs/Qt, % |
9,6 (6,03÷18,9) |
8,5 (6,06÷10,1) |
10,7 (6,9÷21,5) |
12,8 (7,4÷16,9) |
11,5 (7,5÷17,6) |
16,3 (8,5÷19,9) |
|
CaO2, мл/дл |
13,9 (12,4÷14,8) |
14,2 (13,7÷169,2) |
14,03 (12,7÷15,9) |
14,9 (13,2÷17,3) |
13,9 (12,3÷15,6) |
13,04 (12,1÷15) |
|
DO2, мл/(мин*м2) |
323,4 (226,4÷414,6) |
317,5 (222,8÷371,1) |
341 (272÷427) |
404 (258÷447) |
299 (253÷347) |
285,5 (240÷317) |
|
VO2, мл/(мин*м2) |
141,7 (70,8÷178,9) |
137,6 (103,9÷171,2) |
125 (97÷155) |
203* (105÷250) |
97 (64÷139) |
116 (101÷153) |
|
КУO2, % |
42,3 (30,7÷56,3) |
44,9 (30,9÷55,03) |
38 (27÷44) |
49,1* (40÷55) |
35,7 (20,9÷44,7) |
48,4* (31,6÷52) |
Примечание: показатели кислородного статуса представлены в виде: Медиана (ИКШ); * – различие величин статистически значимо (p<0,05).
У пациентов, вошедших в 1 группу, уменьшились значения Ме показателей АВР на 9,2%, VO2 на 11,8%, КУО2 на 11,3%, что свидетельствовало о меньшей гипоксии тканей. Также не отмечалось прогрессирования симптомов острой дыхательной недостаточности (ОДН) по сравнению с предоперационным периодом (изменения соответствовали ОДН 1-й стадии у 54,1% больных, 2-й стадии – у 37,8% и 3-й стадии – у 8,1% пациентов). Во 2 группе было зарегистрировано увеличение медиан показателей АВР, VO2 и КУO2, что свидетельствовали о прогрессировании дыхательной недостаточности у данных больных (нарушения кислородного статуса соответствовали 1-й стадии ОДН в 35,3% случаев, 2-й стадии – в 58,1% и 3-й стадии – в 6,4% случаев).
В послеоперационном периоде сохранялось положительное влияние предложенного нами метода подготовки на показатели СЭИ, заключающееся в более низком значении через трое суток после операции Ме ЛИИм, ЛИИ. Значение Ме ИПИ у больных 1 группы было на 58,6% ниже, чем во 2 группе (табл. 1). Данный факт свидетельствовал не только о менее выраженной интоксикации, но также и о меньшем уровне дыхательных расстройств у данной категории больных, что подтверждалось данными анализа кислородного статуса. Так, после экстубации у больных 1 группы степень выраженности дыхательных нарушений соответствовала 1-й стадии ОДН у 19 пациентов (57,6%), 2-й стадии у 13 пациентов (39,4%) и 3-й стадии – у одного пациента (3%). Процентное соотношение больных с различными стадиями ОДН практически не изменялось по сравнению с предыдущим исследованием. У пациентов 2 группы наблюдалось прогрессирование клинической картины ДН: дыхательные расстройства соответствовали преимущественно 2-й стадии ОДН у 13 человек (48,1%), 1-й стадии – у 9 пациентов (33,3%), 3-й стадии – у 5 пациентов (18,5%). При переводе пациентов из палаты интенсивной терапии (1-е сутки после операции) клиническая картина ДН у больных подгруппы «А» соответствовала преимущественно 1-2 стадии ОДН: 1-й стадии – у 14 пациентов (42,4%), 2-й стадии – у 16 пациентов (45,8%), 3-й стадии – у 3 пациентов (11,8%). Среди больных 2 группы на данном этапе исследования дыхательные расстройства были более выражены и у 15 пациентов (55,6%) соответствовали 2-й стадии ОДН, у 6 больных (22,2%) – 1-й стадии ОДН и у 6 пациентов (22,2%) – 3-й стадии.
Выводы
- Включение в предоперационную подготовку больных РТК, осложненным СЭИ, препарата Цитофлавин® [3] позволяет уменьшить степень выраженности ЭИ (уменьшение Ме ЛИИм и ИПИ на 26,6% и 50,7%, соответственно).
- Использование препарата Цитофлавин® по разработанной нами схеме [3] позволило снизить выраженность дыхательных расстройств со 2-й до 1-й стадии ДН (В.Л.Кассиль, 1997), уменьшить уровень медианы показателя потребления кислорода тканями на 13,36%, КУО2 – на 11,3% по сравнению с исходными данными.
1. Лукьянова Л.Д. Современные проблемы адаптации к гипоксии. Сигнальные механизмы и их роль в системной регуляции // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2011. №1. С.3-19.
2. Туманян С.В., Иванова Л.Г. Антиоксидантная защита как компонент анестезиологического обеспечения онкологических больных // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2011. №6. С.66-69.
3. Способ предоперационной коррекции дыхательных расстройств у больных колоректальным раком. Пат. 2526828 RU / авторы и заявители С.В.Ходус, В.В.Яновой, С.В.Аникин, К.В.Пустовит; патентообладатель Амурская государственная медицинская академия; заявл. 30.04.2013; опубл. 27.08.2014. Бюл. №24.
4. Способ выявления симптомов эндогенной интоксикации и ассоциированных дыхательных расстройств: Пат. 2553359 RU / авторы и заявители С.В.Ходус, В.В.Яновой, С.В.Аникин, К.В.Пустовит; патентообладатель Амурская государственная медицинская академия; заявл. 07.05.2013; опубл. 06.10.2015. Бюл. №16.
5. Bhagat S.S., Ghone R.A., Suryakar A.N., Hundekar P.S. Lipid peroxidation and antioxidant vitamin status in colorectal cancer patients // Indian J. Physiol. Pharmacol. 2011. Vol.55, №1. P.72-76.
6. Boyle M.S., Bennett M., Keogh G.W., O'Brien M., Flynn G., Collins D.W., Bihari D. Central venous oxygen saturation during high-risk general surgical procedures-relationship to complications and clinical outcomes // Anaesth. Intensive Care. 2014. Vol.42, №1. P.28-36..
7. Choi S.B. Park H. K., Hong J.H., Kim B.G., Kang H. Postoperative respiratory complications and peak airway pressure during laparoscopic colectomy in patients with colorectal cancer // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech. 2015. Vol.25, №1. P.83-88.
8. Ohigahi S., Sudo K., Kobayashi D., Takahashi T., Nomoto K., Onodera H. Significant changes in the intestinal environment after surgery in patients with colorectal cancer // J. Gastrointestinal Surg. 2013. Vol.17, №9. P.1657-1664.
9. Schietroma M., Pessia B., Carlei F., Cecilia E.M., Amicucci G. Intestinal permeability, systemic endotoxemia, and bacterial translocation after open or laparoscopic resection for colon cancer: a prospective randomized study // Int. J. Colorectal Dis. 2013. Vol.28, №12. P.1651-1660.
10. Stepien R., Gluszek S., Koziel D., Kaczmarczyk M. The risk of surgical treatment in patients aged 85+, with special consideration of colorectal cancer // Pol. Prezegl. Chir. 2014. Vol.86, №3. P.132-140.
11. Wydra J., Kruszewski W., Jasiński W., Szajewski M., Ciesielski M., Szefel J., Walczak J. Is age a risk factor of postoperative complications in colorectal cancer? // Pol. Przegl. Chir. 2013. Vol.85, №9. P.491-495.
