Medical Radiology and radiation safety Medical Radiology and radiation safety Медицинская радиология и радиационная безопасность 1024-6177 2618-9615 22701 10.12737/article_5b83bc2b3c3ef1.05312079 Ядерная медицина Nuclear medicine Ядерная медицина Scintigraphy and SPECT/CT of Sentinel Lymph Nodes for Planning of Operative Intervention in Breast Cancer Сцинтиграфия и ОФЭКТ/КТ сторожевых лимфатических узлов в планировании оперативного вмешательства при раке молочной железы Рыжков А. Д. Ryzhkov A. D.

доктор медицинских наук;

doctor of medical sciences;

 Билик М. Е. Bilik M. E. Крылов А. С. Krylov A. S.

кандидат медицинских наук;

candidate of medical sciences;

 Афанасьева К. В. Afanas'eva K. V. Гончаров М. О. Goncharov M. O. Ширяев С. В. Shiryaev S. V.

доктор медицинских наук;

doctor of medical sciences;

 Петровский А. В. Petrovskiy A. V. Литвинов Р. П. Litvinov R. P. Хакуринова Н. Д. Hakurinova N. D. Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России Москва Россия N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology Moscow Russian Federation Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России Москва Россия N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology Moscow Russian Federation Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России Москва Россия N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology Moscow Russian Federation Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России Москва Россия N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology Moscow Russian Federation 63 4 50 59 https://naukaru.ru/en/nauka/article/22701/view

Цель: Повышение эффективности и качества хирургического лечения пациентов с ранними стадиями рака молочной железы. Материал и методы: С 2016 г. было обследовано и прооперировано 25 пациенток с диагнозом рака молочной железы. Использовали лимфотропный коллоидный РФП, меченный 99mTc. РФП активностью 150 МБк вводился за сутки до операции внутрикожно параареолярно 20 пациенткам, интратуморально под контролем УЗИ – четырем и паратуморально – одной. Лимфосцинтиграфия выполнялась спустя 3 ч после инъекции РФП на гамма-камере Symbia E (Siemens, Германия). Выполнялась статическая полипозиционная сцинтиграфия в передне-задней и боковых проекциях для определения топографии и разметки сторожевого лимфоузла (СЛУ). Выполнено 25 планарных исследований. В 3 случаях выполнено дополнительное исследование методом ОФЭКТ/КТ грудной клетки на аппарате Symbia T2 (Siemens, Германия). После сцинтиграфии на следующий день выполнялось хирургическое вмешательство с учетом данных интраоперационной радиометрии с помощью гамма-зонда NEO 2000 (Johnson&Johnson, США). Лимфатические узлы с наибольшим уровнем счета импульсов РФП удалялись и отправлялись на срочное гистологическое исследование. Впоследствии данные срочного интраоперационного гистологического исследования уточнялись путем проведения планового морфологического исследования макро- и микропрепаратов. Результаты: При сцинтиграфическом исследовании, включая ОФЭКТ/КТ, выявлено 26 СЛУ у 20 женщин (80 %). У 15 пациенток визуализировано по одному узлу; у 4-х – по 2; у одной больной было определено 3 СЛУ. Интраоперационный поиск СЛУ и срочное гистологическое исследование проводилось 22 пациенткам, в результате чего было обнаружено 33 СЛУ против 26 при планарной сцинтиграфии. У 3 женщин по результатам обследования изменилась тактика ведения, и было принято решение о проведении одномоментной мастэктомии с регионарной лимфаденэктомией. Из 22 пациенток, которым выполнялась инраоперационная радиометрия и биопсия СЛУ, у 10 (45 %) при срочном гистологическом исследовании были обнаружены метастазы в удаленных узлах. У 12 пациенток (55 %) при срочном морфологическом исследовании в удаленных лимфоузлах не было выявлено признаков опухолевого роста, что позволило сократить объем операции. У трех пациенток, которым не проводилась интраоперационная радиометрия, была выполнена лимфодиссекция. При плановом гистологическом исследовании у двух было обнаружено поражение лимфоузлов и у одной – нет. Результаты интраоперационного исследования впоследствии в полном объеме были подтверждены плановым гистологическим исследованием. У 5 из 25 пациенток (20 %) не удалось определить СЛУ при сцинтиграфии. При этом у них впоследствии обнаружены метастазы в регионарных лимфоузлах, а также опухолевые эмболы в лимфатических сосудах у одной пациентки, что и могло привести к отрицательному результату при сцинтиграфии. 12 пациентам из 25 (48 %) удалось сократить объем операции, а у 13 (52 %) была проведена лимфодиссекция. Выводы: 1) Внедрение ОФЭКТ/КТ в стандартную радионуклидную практику поиска сторожевых лимфоузлов позволяет спланировать оптимальный объем операции, что может положительно повлиять на отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы, а также улучшить качество жизни. 2) Чувствительность и положительная прогностическая ценность гамма-сцинтиграфии и интраоперационной радиометрии в поиске СЛУ составляют 80, 100 и 73,3, 100 % соответственно. 3) Благодаря методике лимфосцинтиграфии у 12 (48 %) из 25 женщин удалось уменьшить объем операции путем отказа от лимфодиссекции.

Purpose: To increase the effectiveness and quality of surgery treatment for patients with early stages of breast cancer. Material and methods: Since 2016, 25 patients with breast cancer were examined and went through surgery. A lymphotropic colloidal radiopharmaceutical labeled with 99mTc was used; it was administered (150 MBq) the day before the operation. 20 patients received this injection intradermally into periareolar zone, 4 patients received it peritumourally (under control of ultrasound), 1 – paratumorally. Lymphoscintigraphy was performed 3 hours after injection, the images were acquired using dual-head gamma camera Symbia E (Siemens, Germany). A static multiplanar imaging (scintigraphy) (anterior, posterior, lateral projections) was performed for the sentinel nodes (SN) mapping. 25 planar examinations were performed. In 3 cases additional SPECT/CT study was performed using a hybrid SPECT/CT Symbia T2 (Siemens, Germany). Surgical intervention was done on the next day after scintigraphy. During the surgery the hand-held gamma probe NEO 2000 (Johnson & Johnson, USA) was used to localize radioactivity. The lymph nodes with the highest count (hot lymph nodes) were removed and sent for immediate histological examination. The results of immediate histological examination were evaluated again during next studies of gross specimen and slides. Results: During scintigraphy studies planar and SPECT/CT, 26 SN were detected in 20 women (80 %). In 15 patients only one SN lymph node was found, in 4 patients – 2, and in one case 3 SN were found. Intraoperative search of SN and immediate histological examination was conducted in 22 cases, 33 SN were found, while during planar scintigraphy only 26. In three cases, after histological examination (after obtaining examination results), patient surveillance was changed, these patients did not undergo through intraoperative radiometry and a decision was to conduct a one-stage mastectomy with regional lymphadenectomy. 10 out of 22 patients which underwent intraoperative radiometry and sentinel node biopsy, with immediate histological examination had metastases in the removed nodes, therefore lymphadenectomy had been performed. In the rest 12 patients after immediate histological examination of SN no evidence of tumor growth was found, thus lymphadenectomy was not performed. In case of three patients which did not undergo through intraoperative radiometry, lymphadenectomy was performed and after histological examination only two patients had tumor-involved SN, and one patient was clear. All intraoperative results were confirmed with next follow-up histological examinations. In 5 out of 25 patients (20 %) sentinel nodes were not founded. In these 5 cases during follow up period metastases were found in regional lymph nodes, and one patient had tumor emboli in lymphatic vessels, this considered being the cause of negative scintigraphy result. In 12 cases out of 25 (48 %) it was possible to minimize surgical management, and 13 (52 %) undergo lymphadenectomy. Conclusion: 1) The integration of SPECT/CT method of sentinel nodes search allows to plan an optimal surgical management, and can positively affect the long-term follow-up result of treatment of patients with breast cancer, and improve the quality of life. 2) The sensitivity and positive prognostic value (PPV) of planar scintigraphy and intraoperative radiometry of searching for SN are 80, 100 and 73.3, 100 %, respectively. 3) Thanks to the method of lymphoscintigraphy, 12 (48 %) of 25 women it was possible to minimize surgical management without lymphadenectomy.

 сторожевые лимфатические узлы сцинтиграфия ОФЭКТ/КТ рак молочной железы sentinel lymph nodes SPECT/CT breast cancer

Органосохраняющие операции на молочной железе по поводу рака стали стандартом современной онкохирургии. Однако минимизация оперативного вмешательства напрямую связана с профилактикой потенциального метастазирования, важнейшим путем которого является лимфогенная диссеминация. Кардинально важной задачей становится поиск путей лимфоотока в ближайшие регионарные лимфатические узлы. Проблемой является, прежде всего, отсутствие надежных диагностических критериев наличия метастатического поражения лимфоузлов, что обусловливает необходимость развития методов выявления регионарного лимфоотока и обнаружения ближайших к опухоли лимфоузлов для планирования оперативных мероприятий.

Morrow M., Rademaker A.W., Bethke K.P. et al. Learning sentinel node biopsy: results of a prospective randomized trial of two techniques // Surgery. 1999. Vol. 126. № 4. Discussion 720-722. P. 714-720. Morrow M, Rademaker AW, Bethke KP, et al. Learning sentinel node biopsy: results of a prospective randomized trial of two techniques. Surgery. 1999;126(4):714-20; Discussion 720-2. McMasters K.M., Tuttle T.M., Carlson D.J. et al. Sentinel lymph node biopsy for breast cancer: a suitable alternative to routine axillary dissection in multi institutional practice when optimal technique is used // J. Clin. Oncol. 2000. Vol. 18. № 13. P. 2560-2566. DOI: 10.1200/JCO.2000.18.13.2560. McMasters KM, Tuttle TM, Carlson DJ, et al. Sentinel lymph node biopsy for breast cancer: a suitable alternative to routine axillary dissection in multi institutional practice when optimal technique is used. J Clin Oncol. 2000;18(13):2560-66. DOI: 10.1200/JCO.2000.18.13.2560. Kang T., Yi M., Hunt K.K. et al. Does blue dye contribute to success of sentinel node mapping for breast cancer? // Ann. Surg. Oncol. 2010. Vol. 17. Suppl. 3. P. 280-285. DOI:10.1245/s10434-010-1235-5. Kang T, Yi M, Hunt KK, et al. Does blue dye contribute to success of sentinel node mapping for breast cancer? Ann Surg Oncol. 2010;17. Suppl 3:280-5. DOI:10.1245/s10434-010-1235-5. McMasters K.M., Wong S.L., Tuttle T.M. et al. Preoperative lymphoscintigraphy for breast cancer does not improve the ability to identify axillary sentinel lymph nodes // Ann. Surg. 2000. Vol. 231. № 5. P. 724-731. McMasters KM, Wong SL, Tuttle TM, et al. Preoperative lymphoscintigraphy for breast cancer does not improve the ability to identify axillary sentinel lymph nodes. Ann Surg. 2000;231(5):724-31. Povoski S.P., Olsen J.O., Young D.C. et al. Prospective randomized clinical trial comparing intradermal, intraparenchymal, and subareolar injection routes for sentinel lymph node mapping and biopsy in breast cancer // Ann. Surg. Oncol. 2006. Vol. 13. № 11. P. 1412-1421. DOI:10.1245/s10434-006-9022-z. Povoski SP, Olsen JO, Young DC, et al. Prospective randomized clinical trial comparing intradermal, intraparenchymal, and subareolar injection routes for sentinel lymph node mapping and biopsy in breast cancer. Ann Surg Oncol. 2006;13(11):1412-21. DOI:10.1245/s10434-006-9022-z. Yamamoto S., Maeda N., Yoshimura K., Oka M. Intraoperative detection of sentinel lymph nodes in breast cancer patients using ultrasonography guided direct indocyanine green dye marking by real time virtual sonography constructed with three dimensional computed tomography lymphography // Breast. 2013. Vol. 22. № 5. P. 933-937. DOI: 10.1016/j.breast.2013.05.001. Yamamoto S, Maeda N, Yoshimura K, Oka M. Intraoperative detection of sentinel lymph nodes in breast cancer patients using ultrasonography guided direct indocyanine green dye marking by real time virtual sonography constructed with three dimensional computed tomography lymphography. Breast. 2013;22(5):933-7. DOI:10.1016/j.breast.2013.05.001. Douek M., Klaase J., Monypenny I. et al. Sentinel node biopsy using a magnetic tracer versus standard technique: the sentiMAG multicentre trial // Ann. Surg. Oncol. 2014. Vol. 21. № 4. P. 1237-1245. DOI: 10.1245/s10434-013-3379-6. Douek M, Klaase J, Monypenny I, et al. Sentinel node biopsy using a magnetic tracer versus standard technique: the sentiMAG multicentre trial. Ann Surg Oncol. 2014;21(4):1237-45. DOI:10.1245/s10434-013-3379-6. Tu Weixia, Denizot B. Synthesis of small-sized rhenium sulfide colloidal nanoparticles // J. Colloid Interface Sci. 2007. Vol. 310. № 1. P. 167-170. DOI:10.1016/j.jcis.2007.01.054. Tu Weixia, Denizot B. Synthesis of small-sized rhenium sulfide colloidal nanoparticles. J Colloid Interface Sci. 2007;310(1):167-70. DOI:10.1016/j.jcis.2007.01.054. Fein D.A., Fowble B.L., Hanlon A.L. et al. Identification of women with T1-T2 breast cancer at low risk of positive axillary nodes // J. Surg. Oncol. 1997. Vol. 65. № 1. P. 34-39. Fein DA, Fowble BL, Hanlon AL, et al. Identification of women with T1-T2 breast cancer at low risk of positive axillary nodes. J Surg Oncol. 1997;65(1):34-9. McGee J.M., Youmans R., Clingan F. et al. The value of axillary dissection in T1a breast cancer // Amer. J. Surg. 1996. Vol. 172. № 5. P. 501-504. McGee JM, Youmans R, Clingan F, et al. The value of axillary dissection in T1a breast cancer. Am J Surg. 1996;172(5):501-4. Sabaté-Llobera A., Notta P.C., Benítez-Segura A. et al. Selective biopsy of the sentinel lymph node in patients with breast cancer and previous excisional biopsy: is there a change in the reliability of the technique according to time from surgery? // Rev. Esp. Med. Nucl. Imagen. Mol. 2015. Vol. 34. № 1. P. 9-12. DOI: 10.1016/j.remn.2014.09.005. Sabaté-Llobera A, Notta PC, Benítez-Segura A, et al. Selective biopsy of the sentinel lymph node in patients with breast cancer and previous excisional biopsy: is there a change in the reliability of the technique according to time from surgery? Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(1):9-12. DOI: 10.1016/j.remn.2014.09.005. Milgrom S., Cody H., Tan L. et al. Characteristics and outcomes of sentinel node positive breast cancer patients after total mastectomy without axillary specific treatment // Ann. Surg. Oncol. 2012. Vol. 19. № 12. P. 3762-3770. DOI: 10.1245/s10434-012-2386-3. Milgrom S, Cody H, Tan L, et al. Characteristics and outcomes of sentinel node positive breast cancer patients after total mastectomy without axillary specific treatment. Ann Surg Oncol. 2012;19(12):3762-70. DOI: 10.1245/s10434-012-2386-3. Derossis A.M., Fey J., Yeung H. et al. A trend analysis of the relative value of blue dye and isotope localization in 2,000 consecutive cases of sentinel node biopsy for breast cancer // J. Amer. Coll. Surg. 2001. Vol. 193. № 5. P. 473-478. Derossis AM, Fey J, Yeung H, et al. A trend analysis of the relative value of blue dye and isotope localization in 2,000 consecutive cases of sentinel node biopsy for breast cancer. J Am Coll Surg. 2001;193(5):473-8. Motomura K., Komoike Y., Hasegawa Y. et al. Intradermal radioisotope injection is superior to subdermal injection for the identification of the sentinel node in breast cancer patients // J. Surg. Oncol. 2003. Vol. 82. № 2. Discussion 96-97. P. 91-96. DOI:10.1002/jso.10200. Motomura K, Komoike Y, Hasegawa Y, et al. Intradermal radioisotope injection is superior to subdermal injection for the identification of the sentinel node in breast cancer patients. J Surg Oncol. 2003;82(2):91-6; Discussion 96-7. DOI:10.1002/jso.10200. McMasters K.M., Wong S.L., Martin R.C. 2nd et al. Dermal injection of radioactive colloid is superior to peritumoral injection for breast cancer sentinel lymph node biopsy: results of a multiinstitutional study // Ann. Surg. 2001. Vol. 233. № 5. P. 676-687. McMasters KM, Wong SL, Martin RC 2nd, et al. Dermal injection of radioactive colloid is superior to peritumoral injection for breast cancer sentinel lymph node biopsy: results of a multiinstitutional study. Ann Surg. 2001;233(5):676-87. Krag D.N., Meijer S.J., Weaver D.L. et al. Minimal access surgery for staging of malignant melanoma // Arch. Surg. 1995. Vol. 130. № 6. Discussion 659-660. P. 654-658. Krag DN, Meijer SJ, Weaver DL, et al. Minimal access surgery for staging of malignant melanoma. Arch Surg. 1995;130(6):654-8; Discussion 659-60. Крживицкий П.И., Канаев С.В., Новиков С.Н. и соавт. Использование ОФЭКТ-КТ для визуализации сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы // Вопросы онкологии. 2015. Т. 61. № 4. С. 624-626. Krzhivitsky PI, Kanaev SV, Novikov SN, et al. Use of SPECT-CT for visualization of sentinel lymph nodes in breast cancer patients. Problems in Oncology. 2015;61(4):624-6. Russian. Семиглазов В.Ф., Криворотько П.В., Петровский С.Г. и соавт. Прогностическое значение объема подмышечной диссекции у больных раком молочной железы // В кн.: «Роль раковых регистров в оценке эффективности противораковой борьбы: Материалы научно-практической конференции онкологов России». - СПб. 2003. С. 176-178. Semiglazov VF, Krivorotko PV, Petrovsky SG, et al. Prognostic value of the volume of axillary dissection in patients with breast cancer. In: The role of cancer registers in assessing the effectiveness of anti-cancer control: Proceedings of the scientific and practical conference of Russian oncologists. St. Petersburg; 2003. p. 176-8. Russian. Чернов В.И., Афанасьев С.Г., Синилкин И.Г. и соавт. Радионуклидные методы исследования в выявлении «сторожевых» лимфатических узлов // Сибирский онкол. журнал. 2008. Т. 28. № 4. С. 5-10. Chernov VI, Afanasyev SG, Sinilkin IG, et al. Radionuclide diagnosis for detection of sentinel lymph nodes. Siberian Journal of Oncology. 2008;28(4):5-10. Russian.