Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Заболеваемость болезнями органов дыхания (БОД) взрослого населения России в период 2010-2012 гг. занимала второе место в структуре общей заболеваемости и составила 20209,7 случая на 100 тыс. взрослого населения [10], смертность от тяжелых форм пневмонии достигла 10% [12]. При этом отмечается ассоциация сезонной динамики показателей заболеваемости ВП и ОРВИ [3]. Средний уровень заболеваемости пневмонией взрослого и детского населения России после значительного подъема в 2010 г., связанного с эпидемией гриппа А(Н1N1)2009, имеет тенденцию к постепенному снижению, что свидетельствует о повышении качества медицинской помощи и профилактики данного заболевания [2]. Уровень заболеваемости пневмониями в Амурской области в 2012 г. составлял 691,1 на 100 тыс. населения (в РФ – 459,7 случаев на 100 тыс. населения) [11]. Смертность от БОД в России в указанный период занимала пятое место в структуре смертности от всех причин и достигала 26,9 случая на 100 тыс. населения [4]. Статистический анализ БОД за период с 2005 по 2012 гг. в Амурской области выявил повышение заболеваемости ВП на 26,1%, что существенно выше, чем в других регионах [8]. В 2010-2012 гг. наиболее высокие показатели смертности от БОД отмечены в Дальневосточном федеральном округе [4]. В последние годы отмечается некоторое снижение заболеваемости ВП на территории Амурской области. Так, согласно данным Министерства здравоохранения Амурской области, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Амурской области, Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания, заболеваемость ВП на территории Амурской области в 2014 г. имела устойчивую тенденцию к снижению (на 3,4%) [6]. Наивысший уровень заболеваемости ВП в Амурской области был достигнут в 2009 г. (897,3 на 100 тыс. населения) в связи с пандемией гриппа А(Н1N1).Одним из основных современных направлений борьбы за снижение заболеваемости и смертности при ВП является иммунизация [5] поливалентными пневмококковыми и противогриппозными вакцинами. При использовании пневмококковой конъюгированной вакцины Превенар-13 совокупная заболеваемость детей снизилась в 2,3 раза, продолжительность болезни сократилась на 14,6%, количество курсов антибактериальной терапии уменьшилось на 21,3%, количество случаев госпитализации – на 38,4%, количество дней утраты трудоспособности их родителей – на 11,1%, что свидетельствует о высокой медицинской и социальной экономической эффективности вакцинации. Иммунизации поливалентными пневмококковыми вакцинами в первую очередь подлежат угрожаемые в отношении неблагоприятного исхода пневмоний контингенты населения (дети, лица пожилого возраста, больные сахарным диабетом и др.) [6, 9, 10]. Так, обобщение регионального опыта по организации комплекса мероприятий, направленных на профилактику пневмококковых инфекций с использованием пневмококковой и антигриппозной вакцин на территории Амурской области, показало эффективность вакцинации по индексу заболеваемости пневмонией в пределах 75-100% [13]. Профилактика гриппа имеет существенное значение для снижения заболеваемости и её негативных последствий [1]. С этой целью используется иммунизация противогриппозными вакцинами в период, предшествующий сезонному росту заболеваемости ОРВИ. В настоящее время, в соответствии с Приказом МЗ РФ от 21.03.2014 №125н (с изменениями от 13.04.2017) прививки против гриппа включены в Национальный календарь профилактических прививок. Согласно этому документу, профилактическим прививкам против гриппа подлежат следующие контингенты населения: дети с 6 месяцев, учащиеся 1-11 классов, студенты высших и средних учебных заведений, взрослые (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы, беременные женщины и др.). Кроме этого, вакцинация рекомендуется взрослым старше 60 лет, лицам, подлежащим призыву на военную службу, лицам, страдающим хроническими заболеваниями легких, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, метаболическими нарушениями и ожирением. У молодых здоровых взрослых людей вакцинация эффективна в среднем в 90% случаев. В организованных коллективах пожилых пациентов (дома престарелых) эффективность профилактики смертности достигает 80%. Вакцинация уменьшает число госпитализаций по поводу пневмонии на 40%, а среди пожилых людей – от 45 до 85%. Вакцинация против гриппа показала свою эффективность даже в случаях тяжелого течения пневмонии, способствует снижению летальности при ВП [3, 8].По официальным данным Министерства здравоохранения Амурской области из года в год увеличивается охват прививками населения. Так, в 2015 г. было привито против гриппа 39,7%, в 2016 г. – 45,4%, а в 2017 г. – 46,2% совокупного населения области. В течение последней прививочной кампании было привито 93260 лиц старше 60 лет (24,8% от всех привитых), 28769 человек с хроническими заболеваниями (7,7%) и 59127 лиц из других групп риска (15,9%). Таким образом, из числа всех иммунизированных против гриппа в 2017 г. 48,4% составили больные с высоким риском неблагоприятного исхода вирусной инфекции. В 2017 г. были привиты от гриппа 52,0% жителей Благовещенска. Материалы и методы исследования Проанализирована заболеваемость ВП в группе лиц, подвергшихся иммунизации противогриппозной вакциной, и в группе пациентов, не получивших иммунизации. Частота ВП, особенности течения и исходы данного заболевания изучались в одной из поликлиник г. Благовещенска. Сравнивались показатели последних 3 лет (2015-2017 гг.). В исследовании использовался метод ретроспективного анализа медицинских документов больных с ВП и данные статистических отчетов учреждения за 2015-2017 гг. Диагноз ВП выставлялся в соответствии с клиническими, рентгенологическими и микробиологическими критериями, изложенными в рекомендациях по диагностике, лечению ВП [10]. Статистическая обработка и анализ данных осуществлялась с использованием стандартного пакета прикладных программ Statistica 6.1. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (p) принимался равным 0,05. Значимость различий сравниваемых параметров определяли по критерию χ2 К.Пирсона. Различия считали достоверными при p<0,05. Результаты исследования и их обсуждение Количество обслуживаемого населения поликлиники, работа которой анализировалась, за 3 года не изменилось и составляет 40800 человек. За 3 года (2015-2017 гг.) подверглись иммунизации против гриппа 52804 человека, что составило в среднем 43,14% обслуживаемого населения в год. Среди них заболели ВП 179 человек. Среди не привитых от гриппа за эти годы было 393 случая ВП. Таким образом, частота заболевания ВП в группе лиц, привитых от гриппа, была статистически достоверно ниже, чем среди непривитого населения (табл. 1).Таблица 1Частота заболевания ВП в изучаемых группах за период 2015-2017 гг. Группы пациентовВсегоЗаболели ВПНе заболели ВПИммунизированные против гриппа, чел.5280417952625Не иммунизированные против гриппа, чел.6959639369203Достоверность различий частоты ВП в группахχ2=32,398, р<0,001 Проведено сравнение показателей вакцинации и заболеваемости ВП на протяжении 2015-2017 гг. (табл. 2).Таблица 2Заболеваемость ВП в изучаемых группах в зависимости от числа иммунизированных лиц Группы пациентов2015 г.2016 г.2017 г.Всего иммунизировано, чел.171501812617528Всего не иммунизировано, чел.236502267423272Всего заболевших ВП, чел.226208χ21=1,96; р>0,05138χ21=22,98; р<0,001χ22=11,66; р<0,001Лица, иммунизированные противогриппозной вакциной, заболевшие ВП, чел.7661χ21=2,32; р>0,0542χ21=9,97; р<0,01χ22=2,58; р>0,05Лица, не иммунизированные противогриппозной вакциной, заболевшие ВП, чел.150147χ21=0,86; р>0,0596χ21=12,69; р<0,01χ22=8,74; р<0,01 Примечание: здесь и далее в тексте χ21 – частота альтернативного распределения признака по сравнению с 2015 г; χ22 – по сравнению с 2016 г. В 2015 г. были привиты против гриппа 17150 человек (42,03% обслуживаемого поликлиникой населения), в 2016 г. – 18126 человек (44,42%), в 2017 г. – 17528 человек (42,96%). Не вакцинированы противогриппозной вакциной в 2015 г. 17150 человек (57,97%), в 2016 г. – 18126 человек (55,58%), в 2017 г. – 17528 человек (57,04%).Заболевших ВП в группе вакцинированных лиц оказалось меньше, чем среди не вакцинированных в 2,03 раза в 2015 г., в 2,4 раза в 2016 г. и в 2,28 раза в 2017 г. (табл. 2.). Кроме того, в 2017 г. отмечено существенное уменьшение случаев ВП по сравнению с 2015-2016 гг., несмотря на некоторое уменьшение числа лиц, вакцинированных в этом году. Возможно, что наличие 42-43% вакцинированных в популяции формирует достаточную иммунизированную прослойку, что снижает заболеваемость ВП в общей популяции.Изучена заболеваемость ВП в зависимости от вакцинации против гриппа в зоне обслуживания поликлиникой и в целом по г. Благовещенску (табл. 3.).     Таблица 3Зависимость заболеваемости ВП на территории поликлиники от количества вакцинированных против гриппа лиц в зоне обслуживания и в целом по г. Благовещенску Изучаемые показатели2015 г.2016 г.2017 г.Вакцинировано в Благовещенске, чел.89677101848116698Вакцинировано г. Благовещенске, % от общего числа населения40,0045,4252,00Вакцинировано на участке обслуживания поликлиникой, чел.171501812617528Вакцинировано на участке обслуживания поликлиникой, % от прикрепленного населения42,0344,4242,96Заболело ВП, % от прикрепленного населения0,550,510,34 Полученные данные (табл. 3.) свидетельствуют, что имеется зависимость числа заболевших ВП от количества иммунизированных против гриппа. На прикрепленном участке уже в 2016 г. на фоне увеличения числа иммунизированных в г. Благовещенске зарегистрировано уменьшение количества заболевших ВП (χ21=4,61; р<0,05), в 2017 г. данная тенденция усиливалась (χ21=50,77, р<0,001; χ22=24,89, р<0,001), несмотря на некоторое уменьшение иммунизированных от гриппа пациентов из контингента, обслуживаемого поликлиникой. Данный факт можно связать с увеличением иммунизированной прослойки населения Благовещенска (в 2017 г. было вакцинировано самое большое число жителей за всю историю применения противогриппозной вакцины в Благовещенске – 52,0% населения). Это подтверждается наличием сильной обратной корреляционной связи количества иммунизированных в г. Благовещенске и числа заболевших ВП среди прикрепленного к поликлинике населения (r=-1, р<0,001).Исследованы особенности клинического течения ВП в анализируемых группах больных. В соответствии с действующими рекомендациями [10], степень тяжести ВП оценивалась по шкале CURB-65, представляющей оценку риска неблагоприятного исхода с учетом 5 признаков: нарушение сознания, повышение уровня азота мочевины, тахипноэ, снижение систолического или диастолического артериального давления, возраст равный или старше 65 лет. Каждый признак оценивался в 1 балл. В группу больных с легким течением заболевания и минимальным риском неблагоприятного исхода болезни вошли пациенты, набравшие 0-1 балла, в группу больных со среднетяжелым течением и невысоким риском летального исхода – пациенты, имеющие 2 учитываемых признака и, соответственно, 2 балла, в группу тяжелых ВП – пациенты, набравшие ≥3 баллов (табл. 4).Таблица 4Степень тяжести ВП по шкале CURB-65 у вакцинированных и не вакцинированных от гриппа пациентов в 2015-2017 гг. Степень тяжести ВПНе вакцинированные (n=393)Вакцинированные (n=179)Достоверность различийЛегкое течение (0-1 балл)28 (7,1%)42 (23,5%)χ2=29,07; р<0,001Среднетяжелое течение (2 балла)325 (82,7%)120 (67%)χ2=16,56; р<0,001Тяжелое течение (≥3 баллов)40 (10,2%)17 (9,5%)χ2=0,01; р>0,05 Как видно из представленной таблицы, в группе иммунизированных против гриппа пациентов количество больных с легкими формами ВП более чем в три раза выше, чем группе пациентов, не вакцинированных против гриппа, а больных со среднетяжелыми формами заболевания – меньше. Количество больных с тяжелыми формами ВП в сравниваемых группах существенно не отличалось. Необходимо отметить, что в условиях проведения массовой иммунизации населения против гриппа изменилась возрастная структура больных ВП (табл. 5.). Если ранее (2009-2014 гг.) [7], среди больных ВП каждый третий пациент был пожилого возраста (32,2%), то в 2015-2017 гг. наблюдалось последовательное уменьшение доли пациентов старших возрастных групп: с 21,7% в 2015 г. до 15,9% в 2017 г. Таблица 5Возрастная структура больных ВП ГодыБольные ВПТрудоспособный возрастСтарше 60 лет2015Всего 226 (100%)177 (78,3%)49 (21,7%)Вакцинированные, 76чел.55 (72,37%)21 (27,63%)Не вакцинированные, 150 чел.122 (81,34%)28 (18,66%)2016Всего 208 (100%)171 (82,2%)37 (17,8%)Вакцинированные, 61 чел.45 (73,78%)16 (26,22%)Не вакцинированные, 147 чел.126 (85,72%)21 (14,28%)2017Всего 138 (100%)116 (84,1%)22 (15,9%)Вакцинированные, 42 чел.33 (78,58%)9 (21,42%)Не вакцинированные, 96 чел.83 (86,46%)13 (13,54%) При этом среди вакцинированных от гриппа лица старше 60 лет составляли от 27,63% в 2015 г. до 21,42% в 2017 г., что выше, чем в группе больных ВП, не вакцинированных от гриппа (табл. 5). Данный факт объясняется приоритетным подходом к вакцинации данного контингента с целью защиты от негативных последствий и смертельных осложнений гриппа и пневмонии, что и подтверждается анализом исходов ВП в изучаемых группах пациентов (табл. 6.). Несмотря на более пожилой контингент вакцинированных пациентов, заболевших ВП, летальность в этой группе была существенно ниже, чем в группе пациентов, не получивших вакцинации.Таблица 6Исходы ВП в изучаемых группах Группы наблюденияВсего заболевших (n=544)Благоприятный исходЛетальный исходВакцинированные против гриппа179177 (98,88%)2 (1,12%)Не вакцинированные против гриппа393365 (92,88%)28 (7,12%)Достоверность различий исходов ВП в группахχ2=7,76; р<0,01 Как видно из таблицы 6, летальность в группе больных ВП, не вакцинированных против гриппа, в анализируемый период была существенно выше, чем в группе вакцинированных пациентов. Заключение В условиях проведения массовой иммунизации против гриппа населения, прикрепленного к одной из поликлиник г. Благовещенска, произошло заметное снижение числа больных с ВП. Уменьшилось число пациентов пожилого и старческого возраста. Изменилась клиническая картина ВП: в группе иммунизированных против гриппа пациентов увеличилось число больных с легкими формами заболевания. Смертность от ВП среди вакцинированного против гриппа населения была существенно ниже, чем среди не вакцинированных пациентов. Данные факты свидетельствуют о положительном влиянии иммунизации против гриппа на заболеваемость ВП – частоту заболевания в целом и, особенно, среди лиц пожилого возраста, на тяжесть течения ВП и исходы заболевания.