Сложная социально-экономическая ситуация и снижение финансирования фтизиатрической службы с начала 90-х гг. XX века, как по России в целом, так и в Республике Крым, привели к ухудшению эпидемиологической ситуации по туберкулезу [3, 4, 7]. В 1989 г. заболеваемость туберкулезом в Крыму составляла 28,9 о/оооо, в 1999 г. – уже 44,7 о/оооо, а в 2000 г. – 68,4 случаев на 100 тыс. населения. С 2008 г. в Республике Крым отмечен позитивный тренд снижения заболеваемости туберкулезом. После возвращения Крыма в состав Российской Федерации положительный тренд снижения заболеваемости в регионе сохранился. В результате улучшения материального обеспечения противотуберкулезной службы с 2014 г. в противотуберкулезные учреждения Крыма вовремя поставляют медикаменты, совершенствуется материально-техническая база, улучшается содержания и питание пациентов. Однако эпидемиологическая ситуация в Республике Крым остается сложной. В 2015 г. заболеваемость туберкулезом в Крыму в 1,3 раза превысила уровень показателя по РФ. Кластерный анализ используется отечественными и зарубежными исследователями для выделения закономерностей развития эпидемического процесса [6, 9, 10], прогнозирования исходов [2], диагностики туберкулеза [8]. Для анализа эпидемиологии туберкулеза и разработки управленческих решений в системе фтизиатрической службы в Республике Крым представляет интерес использование многомерного анализа для идентификации территорий с однородными показателями здоровья населения по туберкулезу.Целью нашей работы является анализ территориальной дифференциации динамики заболеваемости и смертности от туберкулеза в Республике Крым за период 2004-2015 гг. Материалы и методы исследования Для анализа использована официальная статистика заболеваемости и смертности от туберкулеза за 2004-2015 гг. ГБУЗ РК «Крымский республиканский клинический центр фтизиатрии и пульмонологии». Для дифференциации территорий Крыма по выбранным показателям использован кластерный анализ, который является одним из методов классификации по определенным параметрам для разделения выборочной совокупности в многомерном пространстве. В основе данного метода многомерной статистики лежит разбиение множества объектов на кластеры с однородными характеристиками [1]. В данной работе для кластеризации городов и районов Республики Крым использовался метод k-средних, при котором число кластеров, на которое требуется разбить изучаемую совокупность объектов, определяется исследователем [5]. В качестве критерия оптимизации рассматривалось количество показателей, между средними значениями которых выявлены статистически значимые различия между кластерами. Результаты исследования и их обсуждение В целом по Республике Крым при анализе заболеваемости всеми формами туберкулеза за период 2004-15 гг. прослеживается стабильное снижение уровня с пиком значения показателя в 2005 г. (88,0 о/оооо) [3]. Темп прироста уровня заболеваемости туберкулезом за 2004-2015 гг. составил -13,2% (рис. 1).    Рис. 1. Динамика заболеваемости всеми формами туберкулеза в Российской Федерации и Республике Крым за период 2004-2015 гг. (на 100 тыс. населения). Наиболее информативным для оценки эпидемической обстановки по туберкулезу является коэффициент смертности. За исследуемый период выявлено снижение данного показателя в Республике Крым с 22,9 о/оооо в 2004 г. до 16,6 о/оооо в 2015 г., максимальный пик наблюдался в 2005 г. (26,6 случаев на 100 тыс. населения). Темп прироста уровня смертности населения от туберкулеза в Республике Крым за исследуемый период составил -26,2% (рис. 2).    Рис. 2. Динамика смертности от туберкулеза в Российской Федерации и Республике Крым за период 2004-2015 гг. (на 100 тыс. населения). В результате проведенной кластеризации оптимальным явилось объединение городов и районов РК по показателям заболеваемости и смертности от туберкулеза в 4 кластера (табл. 1). Таблица 1Объединение территорий Республики Крым в кластеры по усредненным показателям заболеваемости и смертности от туберкулеза за период 2004-2015 гг. Кластер №1Кластер №2Кластер №3Кластер №4г. Керчьг. Ялтаг. Евпаторияг. ФеодосияБелогорский р-нСакский р-нг. СимферопольБахчисарайский р-нКировский р-нЛенинский р-нНижнегорский р-нПервомайский р-нРаздольненский р-нСимферопольский р-нг. Алуштаг. Армянскг. СудакСоветский р-нЧерноморский р-нДжанкойский р-нКрасногвардейский р-нКрасноперекопский р-н При таком числе кластеров установлены статистически значимые различия по исследуемым показателями (табл. 2).  Таблица 2Статистическая значимость различий между показателями в кластерах ПоказателиУровень значимости различий (р)Заболеваемость туберкулезом всех локализаций на 100 тыс. населения0,000956Смертность от туберкулеза на 100 тыс. населения0,000643 Сравнительный анализ усредненных показателей заболеваемости и смертности в кластерах с аналогичными показателями в Республике Крым показал, что наиболее благоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу наблюдается в городах и районах Крыма, объединенных в 3-й кластер (табл. 1): на этих территориях уровни заболеваемости и смертности ниже среднерегиональных значений. Самый высокий уровень показателей, превышающий среднекрымские значения, выявлен в 4-м кластере (табл. 3).Таблица 3Средние значения показателей фтизиатрической службы за период 2004-2015 гг. в Республике Крым и по кластерам ПоказателиРеспублика Крым1-й кластер M±SD2-й кластер M±SD3-й кластер M±SD4-й кластер M±SDЗаболеваемость туберкулезом всех локализаций на 100 тыс. населения80,975,9±13,671,1±8,665,2±6,8101,3±11,2Смертность от туберкулеза на 100 тыс. населения20,321,3±3,017,7±2,016,2±3,126,4±4,9 Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза за период 2004-2015 гг. в целом характеризуется стабильным снижением во всех кластерах. Тем не менее ситуация в разных кластерах складывается по-разному. На территориях, вошедших в 1-й кластер, в целом за исследуемый период уровень заболеваемости туберкулезом снизился. В 2009-2010 гг. наблюдался подъем уровня заболеваемости даже с превышением значения показателя 2004 г. (рис. 3). В дальнейшем динамика заболеваемости туберкулезом в кластере повторяла картину положительного тренда по Республике Крым, а в 2011-2014 гг. значения были даже ниже общекрымского уровня. Динамика показателя смертности в кластере практически повторяет среднекрымский тренд с незначительным его превышением (рис. 3). Высокий показатель заболеваемости в 2010 г. на территориях, объединенных в 1-й кластер, можно связать с достаточно высоким охватом флюорографическим обследованием населения и высокой выявляемостью случаев туберкулеза. Пик показателя смертности в 1-м кластере в 2005 г. обусловлен самым высоким показателем заболеваемости за период 2004-2015 гг. в Республике Крым и перебоями в обеспечении противотуберкулезными препаратами фтизиатрической службы. В дальнейшем показатель смертности имеет тенденцию к снижению до 2013 г. с резким скачком в 2014 г. (15,8 до 17,1 на 100 тыс. населения) также на фоне недостаточного количества противотуберкулезных препаратов. С 2014 г. по показателю смертности в 1-м кластере прослеживается стабильная тенденция к снижению. Рис. 3. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза (ТБ) в 1-м кластере за период 2004-2015 гг. (на 100 тыс. населения). На территориях, объединенных во 2-й кластер, уровень заболеваемости туберкулезом повторяет общекрымский тренд, но на меньших значениях показателя. Динамика уровня смертности в кластере с 2004 по 2009 гг. также повторяет картину изменений по Республике Крым на меньших значениях. В 2009-2010 гг. наблюдается подъем показателя выше регионального уровня с последующим, более выраженным трендом снижения до 2013 г. и значительно меньшим подъемом показателя к 2015 г. (рис. 4). Пики уровня смертности (2005, 2007 и 2010 гг.) на территориях, объединенных во 2-й кластер, можно связать с тем, что в данном кластере, как и по Крыму в целом, с 2004 по 2015 гг. зарегистрированы самые высокие значение показателя заболеваемости туберкулезом. В этот период основная доля пациентов выявлялась с распадом и бактериовыделением уже при обращении за медицинской помощью, а не во время профилактических осмотров. В последующие годы отмечается тенденция к снижению показателя заболеваемости и смертности от туберкулеза. Рис. 4. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза (ТБ) во 2-м кластере за период 2004-2015 гг. (на 100 тыс. населения). Динамика уровня заболеваемости и смертности от туберкулеза в 3-м кластере свидетельствует о наиболее благоприятной эпидемиологической ситуации на этих территориях. В течение исследуемого периода уровень заболеваемости в кластере был значительно ниже общекрымских значений, но при этом не наблюдается стабильного тренда снижения: при минимальном уровне показателя в 2006 и 2011 гг. в дальнейшем отмечен резкий рост. В отношении уровня смертности в данном кластере, не считая резкого скачка показателя в 2005 г. выше общекрымского значения, отмечается тренд снижения с небольшим подъемом в 2013 г. (рис. 5). Резкое снижение заболеваемости в 2006 г. на территориях, объединенных в 3-й кластер, происходило на фоне низкого охвата флюорографическими осмотрами в 2005-2006 гг. и недовыявления случаев туберкулеза, что привело в дальнейшем к резкому росту заболеваемости. Аналогичная ситуация в данном кластере отмечается в 2011 г. Высокий показатель смертности в 3-м кластере в 2005 г. обусловлен самым высоким показателем заболеваемости за период 2004-2015 гг. в Республике Крым. Рост смертности в 2013 г. обусловлен ростом заболеваемости в данном кластере за аналогичный период и достаточно высоким процентом ранее выявленных запущенных форм туберкулеза.  Рис. 5. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза (ТБ) в 3-м кластере за период 2004-2015 гг. (на 100 тыс. населения). Наименее благоприятная динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза прослеживается в 4-м кластере, где уровни сохраняются выше общекрымских значений на протяжении всего исследуемого периода (рис. 6). Пик заболеваемости туберкулезом на территориях, объединенных в 4-й кластер, отмечается в 2009 г. на фоне низких показателей охвата флюорографическими осмотрами и большим процентом выявления запущенных форм туберкулеза при обращении пациентов за медицинской помощью. В дальнейшем отмечается снижение заболеваемости туберкулезом, со скачком в 2013-2014 гг. по аналогичным причинам. С 2014 г. заболеваемость туберкулезом имеет тенденцию к снижению. В динамике смертности от туберкулеза в 4-м кластере отмечается значительный скачок в 2005 г. и резкое снижение в 2013 г. на фоне снижения заболеваемости туберкулезом с 2009 по 2012 гг. В дальнейшем прослеживается рост смертности от туберкулеза параллельно с ростом заболеваемости с последующей его тенденцией к снижению. Рис. 6. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза (ТБ) в 4-м кластере за период 2004-2015 гг. (на 100 тыс. населения). Выводы В результате кластеризации по заболеваемости и смертности от туберкулеза территории Республики Крым объединены в 4 кластера. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза за исследуемый период характеризуется стабильным снижением во всех кластерах. По усредненным показателям более благоприятная эпидемиологическая ситуация наблюдается в гг. Алушта, Армянск, Судак, Советском и Черноморском районах (3-й кластер): на этих территориях уровни заболеваемости и смертности ниже среднерегиональных значений. Самый высокий уровень показателей, превышающий среднекрымские значения, выявлен в Джанкойском, Красногвардейском и Красноперекопском районах, вошедших в 4-й кластер. В 1-м кластере в целом за исследуемый период уровень заболеваемости туберкулезом показал тренд снижения с подъемом в 2010 г. Динамика смертности в кластере практически повторяет среднекрымский тренд с незначительным его превышением. Во 2-м кластере уровень заболеваемости туберкулезом повторяет общекрымский тренд, но на меньших значениях показателя. Динамика смертности в кластере также повторяет картину изменений по Республике Крым на меньших значениях, но с рядом подъемов за исследуемый период.Неоднородность изменения показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза на разных территориях Республики Крым может свидетельствовать о проблемах в работе фтизиатрической службы в регионах с негативным трендом, что требует дальнейшего анализа ситуации для принятия корректирующих управленческих решений.