Введение. Система здравоохранения – одна из ключевых и важнейших систем, формирующих благосостояние и определяющих конкурентоспособность нации. Доступность и качество функционирования системы здравоохранения является важнейшим составляющим территориального развития всех субъектов градостроительных отношений. С целью повышения качества, эффективности, доступности системы здравоохранения разрабатываются национальные проекты, государственные программы, стратегии. Формирование цифровой модели пространственного размещения медицинских учреждений разработана с учетом требований программы «Создание единого цифрового контура в здравоохранении» и направлена на решение ключевых аспектов цифровой трансформации, заложенных в национальном проекте «Здравоохранение» (утвержден президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24 декабря 2018 г. N 16). Объект исследования – медицинские учреждения г. Казань. Предмет исследования – особенности градостроительного размещения медицинских учреждений в структуре города. Цель работы заключается в разработке цифровой модели, отображающей существующие медицинские учреждения и предоставляющей возможность автоматизированного моделирования проектируемых объектов, учитывая пространственный фактор доступности. Задачи исследования:Провести анализ обеспеченности населения г. Казань медицинскими учреждениями;Изучить особенности территориального размещения существующих медицинских учреждений и выявить территории, неохваченные транспортной и пешеходной доступностью существующих объектов;Предложить концепцию реорганизации системы здравоохранения и апробировать ее на территории г. Казань;Разработать цифровую модель размещения медицинских учреждений, в том числе проектируемых объектов, в планировочной структуре города. Методика исследования:В работе применяются следующие методы исследования: анализ и синтез; натурное обследование территории; статистический метод при расчете обеспеченности населения медицинскими учреждениями; картографический метод; метод проектного моделирования; системный метод. При построении изохрон пешеходной и транспортной доступности применялась методика, описанная в работе Боровской О.Ю., Боровского А.Е., Глущенко Е.И., Харузина В.Э. «Использование геоинформационных систем при анализе функционирования системы общественного транспорта городских агломераций» [1]. Вопросы градостроительного размещения медицинских учреждений актуален и изучен рядом авторов. Так, Фаткуллина А.А. выделяет пять типов центров межселенного медицинского обслуживания: местный, районный, межрайонный, региональный, агломерационный и, используя критерий оптимальности, с помощью математической модели определяет субъекты для размещения центров медицинского обслуживания в Набережно-Челнинской агломерации [2]. Садовая М.М. предлагает три варианта размещения медицинских учреждений: на селитебной территории с высокой плотностью застройки, внедрение в состав существующего медицинского учреждения и, наиболее оптимальный с точки зрения автора, размещение на селитебной территории в удалении от жилых образований [3]. Щувалова М.П., Письменская Т.В., Яроцкая Е.Л., ссылаясь на исследования зарубежных авторов, делают вывод о том, что территориальная и временная доступность потенциально оказывает влияние на исход лечения и качество оказываемых медицинских услуг [4-6]. Дембич А.А. предлагает внедрение кластерно-сетевой модели размещения медицинских учреждений для решения градостроительных проблем в сфере здравоохранения Казанской агломерации [7]. Кузьмичев Н.В., Грин И.Ю. отмечают, что система медицинского обслуживания имеет несколько центров локализации и на данный момент характеризуются наличием диспропорций в размещении [8]. Виленский М.Ю., Провкин Б.С. предлагают разделение системы здравоохранения на территориально-пространственные структуры с дальнейшей разработкой регламентов, градостроительных ограничений для данных структур, а также отмечают необходимость привязки медико-санитарных зон к планировочной структуре города [9].В отличии от перечисленных работ, данное исследование преимущественно опирается на картографический метод анализа и определение территориальной доступности медицинских учреждений. Новизной работы является то, что территориальная доступность определена не с помощью условных радиусов доступности, а в результате построения в геоинформационных системах графов (Рис. 1). Отличительной чертой является то, что радиусы пешеходной доступности определяются по кратчайшему расстоянию от объекта по воздушной линии, а графы выстраивают сеть, состоящую из наиболее оптимальных маршрутов с учетом параметров: вид передвижения, скорость, время в пути и др., которые формируют изохроны доступности.  Рис. 1. Сравнительная схема определения доступности медицинских организаций: стандартная и принятаяв исследовании Территориальная доступность медицинских учреждений регламентируется нормативно-правовыми документами и устанавливается согласно Местным нормативам градостроительного проектирования. В Таблице 1 отображены параметры доступности объектов здравоохранения, установленные для г. Казань (согласно Местным нормативам градостроительного проектирования городского округа Казань (в ред. Решений Казанской городской Думы от 22.11.2022 N 10-18).  Таблица 1 Предельные параметры доступности объектов здравоохранения №ОбъектРадиус обслуживания, мТерриториальная доступность1Амбулаторно-поликлинические учреждения 100020-минутная пешеходнаядоступность2Стационарные учреждения 1000030-минутная транспортнаядоступность3Диспансеры 1000030-минутная транспортнаядоступность4Родильный дом1000030-минутная транспортнаядоступность5Станции скорой помощи600015-минутная доступностьна специальном автомобиле  Основная часть. На первом этапе исследования проведен анализ обеспеченности населения медицинскими учреждениями амбулаторного и стационарного типа: поликлиниками, родильными домами, травмпунктами, больницами, станциями скорой помощи. Проведен анализ размещения данных объектов: в геоинформационной системе построены пешеходные и транспортные графы существующих медицинских учреждений по предельным показателям доступности. На примере анализа размещения амбулаторных медицинских учреждений продемонстрированы этапы исследования (рис.2.):Нанесение всех существующих амбулаторно-поликлинических учреждений;Построение изохрон пешеходной доступности от существующих учреждений по заданным параметрам:Скорость передвижения – 5 км/час;Время в пути – 20 минут;Отсутствие строящихся и закрытых объектов;Наличие тротуаров для передвижения. Определение точной зоны обслуживания существующих медицинских учреждений и выявление территорий, неохваченных радиусом пешеходной доступности.Скорость движения пешеходов зависит от возрастной категории, пола и интенсивности движения (медленный шаг, спокойный шаг, быстрый бег). Согласно данным Ленинградской НИИЛСЭ, скорость движения спокойным шагом составляет: школьники – 4,4–5,0 км/час; молодые люди (15–30 лет) – 5,0-5,7 км/час; люди среднего возраста (30–50 лет) – 4,9–5,7 км/час; пожилые люди (50–70 лет) – 3,8–4,8 км/час; люди старше 70 лет – 3,2 км/час. В данном исследовании принято усредненное значение параметра скорости движения пешеходов 5 км/час, которое также подтверждается в работе Вукана Р. Вучик «Транспорт в городах, удобных для жизни», где автор устанавливает скорость движения пешеходов 3 мили в час, что составляет 4,83 км/час. Рис. 2. Схема этапов исследованияВ результате построения изохрон пешеходной доступности выявлено значительное превышение нормируемого радиуса доступности в периферийной зоне города, преимущественно в районах индивидуальной жилой застройки: изохроны пешеходной доступности достигают2700 м. В районах новой массовой жилой застройки, расположенных в п. Залесный, п. Куюки, п. Константиновка, п. Салмачи отмечается значительное превышение нормативных показателей пешеходной доступности в результате увеличения плотности застройки и количества прикрепленных к учреждению жителей. Аналогичным образом проанализирована укомплектованность г. Казань специализированными амбулаторными учреждениями: травмпунктами и диспансерами (рис.3). На территории города функционируют 10 травмпунктов и сеть диспансеров для детского и взрослого со специализацией в области онкологии, наркологии, кожно-венерологического профиля, психоневрологической направленности. Согласно расчетам, существующая мощность диспансеров и травмпунктов соответствует нормативным требованиям обеспеченности населения города, однако в результате построения изохрон выявлено превышение параметра 30-ти минутной транспортной доступности.   Рис. 3. Анализ размещения медицинских учреждений г. Казань с отображением изохронтранспортной доступности  Проведен анализ медицинских учреждений стационарного типа, общая коечная мощность которых составляет 10925 койко/мест. В результате построения изохрон транспортной доступности определена необходимость строительства объектов родовспоможения в Авиастроительном и Советском районах города. В Советском районе города, в периферийной зоне, также наблюдается нехватка стационаров ввиду формирования новых жилых массивов на данной территории без строительства сопутствующих социальных объектов, включая объекты здравоохранения. Выявлена необходимость строительства многопрофильного стационара для детей в Кировском и Ново-Савиновском районах города. Особенностью размещения стационарных специализированных объектов (офтальмологическая, психиатрическая, стоматологическая больницы и др.) является размещение в центральной зоне города, преимущественно в зданиях, имеющих историко-культурную ценность. Скорая и неотложная помощь предоставляется 9 станциями скорой помощи общей емкостью 93 машины.В результате проведенного анализа выявлено, что территория г. Казань не соответствует установленным нормативным показателям обеспеченности и территориальной доступности медицинских учреждений: необходимо строительство дополнительных объектов амбулаторного типа на 6500 посещений в смену, стационарных объектов для детей и взрослых на 1800 коек, требуется расширение станции скорой медицинской помощи. Ключевыми функционально-планировочными проблемами города в части организации медицинской помощи являются: · значительное превышение нормируемого показателя транспортной и пешеходной доступности медицинских организаций; · наличие в структуре города территорий, население которых не обеспечено медицинскими учреждениями (рис. 4);· недостаточная развитость амбулаторно-поликлинических учреждений; · нехватка узкоспециализированных медицинских объектов (сердечно-сосудистых центров, диспансеров и др.). Рис. 4. Схема выявленных территорий, необеспеченных радиусом доступности существующих медицинских учреждений  Обеспечить население города своевременной медицинской помощью позволит внедрение кластерно-сетевой модели размещения медицинских учреждений [10]. Кластерно-сетевая модель подразумевает дифференциацию медицинских учреждений по следующим параметрам:специализация (многопрофильное / узкоспециализированное)мощность (посещений в смену, койко/мест);территориальный охват населения (микрорайон, административный район, город, муниципальный район, агломерация)форма оказания медицинских услуг (амбулаторно/стационарно/скорая/неотложная помощь);особенности размещения в пространственной структуре: центр / срединная зона / периферия города (рис. 5). Основная идея заключается в том, что амбулаторные учреждения, оказывающие первичную многопрофильную и специализированную медицинскую помощь, должны быть размещены в пешеходной доступности от места жительства для пациентов. Только в этом случае, население своевременно будет обращаться за медицинской помощью, возрастет показатель выявления заболеваний на ранних стадиях и произойдет разгрузка вторичного звена, оказывающего медицинскую помощь в больницах. В результате оптимизации амбулаторных объектов ожидается снижение «эффекта сдерживающего расстояния» – явления, при котором население не обращается за медицинскими услугами ввиду отдаленности учреждения здравоохранения [11, 12]. При размещении амбулаторных объектов рекомендуется применять ступенчатую систему размещения объектов: в зависимости численности обсуживаемого населения будет определяться вид амбулаторного учреждения (кабинет врача общей практики, поликлиника или амбулаторный центр). Высокотехнологичная и скорая медицинская помощь, согласно предложенной модели, будет оказываться в больничных стационарах, обслуживающих население планировочного района. При проектировании стационаров необходимо учитывать транспортную доступность и показатель плотности застройки стационара. Сегодняшний опыт показывает низкую плотность застройки медицинских стационаров, что приводит к рыхлой среде объектов здравоохранения и наличию неиспользуемых территорий. В проекте рекомендуется достраивать медицинские блоки необходимой специализации в составе существующих медицинских учреждений и в целом увеличить показатель плотности застройки больничных стационаров в условиях нового строительства.Наиболее развитыми градостроительными структурами являются медицинские кластеры, которые помимо объектов здравоохранения включают объекты образования, научно-исследовательские центры, лаборатории, производственные учреждения, объекты обслуживания, развитую систему открытых общественных пространств и др. [13–15]. Так, формируется междисциплинарная платформа, направленная на разработку и внедрение полного цикла медицинской деятельности. Особенностью медицинских кластеров является то, что они обслуживают население не только города, но и прилегающих муниципальных районов. Рис. 5. Кластерно-сетевая модель размещения медицинских организаций Предложенная кластерно-сетевая модель апробирована на территории г. Казань. На территориях, население которого не обеспечено медицинскими учреждениями, предлагается внедрение 35 новых амбулаторно-поликлинических объектов для детей и взрослых, 8 стационаров, из которых 2 – для детей, 2 станции скорой помощи. Размещение данных объектов планируется на незастроенных территориях, наиболее полно удовлетворяющих экологическим, социально-экономическим, градостроительным требованиям. В качестве ключевых градостроительных узлов выявлены территориальные, технологические, трудовые ресурсы для формирования 5 медицинских кластеров на территории города в области здравоохранения со специализацией в сфере инновационной медицины, геронтологии [16], онкологии, фармацевтики (рис. 6.).   Рис. 6. Концепция формирования медицинских кластеров на территории г. Казань  На базе данных, полученных в результате проведенного предпроектного анализа, а также в результате отображения проектных решений, в геоинформационной программе разработана цифровая модель размещения медицинских учреждений в планировочной структуре г. Казань (рис. 7). На данной модели отображены существующие и проектируемые медицинские организации с изохронами транспортной и пешеходной доступности.  Рис. 7. Цифровая модель размещения медицинских организаций в г. Казань  Ожидается, что цифровая модель предоставит данные об объектах здравоохранения и оказываемых услугах, позволит выявлять территории с недостаточной̆ обеспеченностью медицинскими учреждениями, фиксировать данные о распространении заболеваний, что в целом способствует улучшению диспетчеризации медицинской̆ помощи и оптимизирует маршрутизацию пациентов. Цифровая модель является основой для формирования общей̆ картины, позволяющей̆ планировать, прогнозировать и корректировать решения, принимать оптимальные и более адаптированные к конкретной̆ ситуации решения, касающиеся размещения и организации медицинских учреждений. Выводы.В работе проведен комплексный картографический анализ обеспеченности населения г. Казань медицинскими учреждениями согласно действующим нормативно-правовым документам. В результате данного анализа выявлена необходимость строительства амбулаторных учреждений на 6500 посещений в смену, стационарных объектов для детей и взрослых на 1800 коек, нехватка станций скорой медицинской помощи. Наиболее остро проблема необеспеченности населения объектами здравоохранения наблюдается в периферийной зоне города в районах индивидуальной жилой застройки.Для оптимизации системы здравоохранения региона предлагается внедрение кластерно-сетевой модели размещения объектов здравоохранения. Так, предлагается расширение сети амбулаторно-поликлинических учреждений, формирование локальных стационарных объектов и внедрение в планировочную структуру города территориальных медицинских кластеров разной специализации. В результате изменения маршрутизации пациентов ожидается оптимизация и совершенствование системы здравоохранения региона.Кластерно-сетевая модель апробирована на территории г. Казань: в структуру города предложено внедрение 5 территориальных медицинских кластеров, 35 амбулаторно-поликлинических объектов, 8 стационаров, 2 станции скорой помощи. Результаты работы легли в основу цифровой модели размещения медицинских учреждений в пространственной структуре г. Казань.