На современном этапе развития акушерства и перинатологии основными задачами являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение здоровья и обеспечение рождения здорового ребенка [3, 5, 6, 9, 10]. Выполнение этих задач зависит от целого комплекса медико-социальных характеристик, включающих гармоничность и сбалансированность физического, полового и сексуального развития, соматического и психического здоровья.Нарушения в репродуктивной сфере отражаются на состоянии будущего потомства. Проблема здоровья женского населения многогранна и в современных условиях очень актуальна, во многом зависит от образованности и культуры в области планирования семьи [7]. Неблагоприятная ситуация в сфере репродуктивной функции населения требует разработки и реализации комплексных мер по профилактике его нарушений, что невозможно без углубленного медико-социального исследования проблемы. При медико-социальном изучении человека, семьи, необходимо выявить как материальные, так и нематериальные факторы, неблагоприятно воздействующие на здоровье женщин [8].Для разработки целенаправленных мероприятий по сохранению репродуктивного потенциала установлены основные группы медико-биологических и социально-гигиенических факторов, на которые необходимо оказывать влияние. К ним были отнесены следующие группы: демографические факторы; акушерский анамнез; экстрагенитальная патология; акушерские и другие факторы. Именно воздействие на эти группы позволит улучшить репродуктивное здоровье и, следовательно, рождение здорового поколения. Технология охраны репродуктивной функции предполагает использование современных профилактических, медицинских, диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом различий в половом и возрастном аспектах [1, 3, 5, 6, 9, 10].Цель данного исследования − выявить медико-социальные факторы риска формирования дисбиоза генитального тракта при беременности. Материалы и методы исследования С целью изучения медико-социальных факторов риска инфицированности перинатально значимыми инфекциями, в частности, урогенитальными микоплазмами, нами были проанализированы разработанные ранее анкеты 74 беременных женщин сельских районов Приамурья в виде медико-социального паспорта будущих родителей. Документ содержал вопросы, сформированные в 4 блока: социальный статус, акушерско-гинекологический анамнез, течение предыдущих беременностей и оценка соматического статуса женщины, а также оценка социально-биологического статуса отца. Такая тематическая карта позволяет оценить социальный портрет, наличие профессиональных вредностей, патологические привычки, поведенческие факторы, менструальную функцию с момента менархе, методы контрацепции будущей матери, а также социальный портрет, наличие профессиональных вредностей, вредных привычек и соматическое здоровье отца.Проведен анализ специально разработанных анкет, представляющих вопросы по социально-бытовым, материальным условиям, профессиональным особенностям, акушерско-гинекологическому и соматическому анамнезу женщин, а также социальному портрету, наличию профессиональных вредностей, вредных привычек и соматическому здоровью отца. С целью изучения влияния медико-социальных факторов было обследовано 159 беременных женщин, проживающих в Приамурье. Исследования носили двунаправленный характер. В зависимости от характера инфицированности генитального тракта они были разделены на несколько групп (наличие нарушения соотношения между нормальной и условно патогенной микрофлорой биопленки, присутствие уреомикоплазменных и других инфекционных агентов). Контрольную группу составили неинфицированные женщины с нормальной микрофлорой влагалища. При выявлении безусловных патогенов (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Мycoplasma genitalium) и активизации герпесвирусных инфекций (HSV и CMV) беременные были исключены из групп наблюдения.Для решения задач данной работы было проанализировано 75 беременных, из которых у 32 (основная группа) диагностирован дисбиоз (Lactobacillus spp. <106 ГЭ/мл) с выявленными урогенитальными микоплазмами (Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis) в клинически значимой концентрации (≥104 ГЭ/мл). Контрольную группу составили 43 женщины с нормоценозом (Lactobacillus spp. ≥106 ГЭ/мл) без условно патогенной флоры. Состояние биоценоза влагалища определяли методом ПЦР-РВ с использованием реагентов «Фемофлор-16» в детектирующем амплификаторе ДТ-96 (НПО ДНК-Технология, Россия). Данный набор включает комплекс реагентов для выявления контроля взятия материала, количественного определения общей бактериальной массы (ОБМ), количественной оценки нормофлоры (Lactobacillus spp.) и 23 наиболее клинически значимых условно-патогенных микроорганизмов c выяснением соотношений между ними и ОБМ. Ранее нами была дана медико-социальная характеристика беременных с нормоценозом влагалища, инфицированных урогенитальными микоплазмами. Полученные данные статистически обработаны с использованием программы Statistica 10.0. При этом различия между количественными показателями оценивали по t-критерию Стьюдента, считая их достоверными при p≤0,05. Для оценки степени влияния медико-социальных факторов на вероятность инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами, нами использовался непараметрический анализ рисков по следующим показателям: абсолютный риск, относительный риск, разность рисков, атрибутивная фракция. Результаты исследования и их обсуждение Возраст исследуемых женщин колебался от 17 лет до 41 года, составив в среднем 28,5±8,0 лет в основной и 27,7±6,8 – в контрольной группе. Количество женщин раннего репродуктивного возраста (менее 20 лет) и старшего репродуктивного возраста (старше 35 лет) было выше в основной группе, чем в контрольной (9,4 и 15,6% против 4,6 и 7,0%).При оценке результатов исследования установлено, что большинство беременных основной группы родились на территории Приамурья (табл. 1), в то время как женщины контрольной группы чаще принадлежат к 1 поколению проживающих на ней (39,5 и 18,75% соответственно, p<0,05).Таблица 1Сравнительная характеристика медико-социальных факторов риска инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами Медико-социальные факторыОсновная группа (n=32)Контрольная группа (n=43)абс.%абс.%МатьПроживают с рождения2887,52660,9*Первый брак1961,33581,4*Жилищные условия неудовлетворительные2784,42251,2*Климат в семьеудовлетворительный928,149,3*хороший2371,83990,7*Курение при беременности928,1716,3Профессиональный составнеработающие1340,61125,6служащие515,61739,5*Профессиональные вредностифизические нагрузки до беременности928,149,3*физические нагрузки во время беременности721,924,6*Наличие внутриматочной контрацепции39,412,3Операция кесарево сечения39,412,3Медицинские аборты в анамнезе1959,41432,6*ОтецОбразование среднее1651,61330,2*Служащие13,2716,3Военнослужащие26,4613,9Профессиональные вредности: неблагоприятный температурный режим (работа в условиях низких температур)310,300*         Примечание: * − различия между группами статистически достоверны (р<0,05).  При оценке социального статуса разницы между пациентками обеих групп, состоящих в зарегистрированном или гражданском браке, не выявлено. Большинство беременных контрольной группы состояли в первом браке (табл. 1).Беременные основной группы оценивали жилищно-бытовые условия как неудовлетворительные (отсутствие централизованного водо- и теплоснабжения, канализации) достоверно чаще, чем пациентки контрольной группы (табл. 1), при этом по размеру площади на 1 члена семьи (15,4 и 16,6 м2, соответственно) и количеству членов семьи в группах различий не выявлено. Экономический фактор в значительной степени влияет на качество жизни женщин, особенно страдающих хроническими заболеваниями. В условиях инфляции бóльшая часть семейного бюджета расходуется на продукты питания и предметы первой необходимости, поэтому женщины не всегда имеют возможность на приобретение лекарств, что сказывается на состоянии их здоровья. Кроме того, они не всегда имеют возможность приобретения препаратов, назначающихся с профилактической целью на этапе прегравидарной подготовки и на ранних сроках беременности. При оценке материального обеспечения выявлено, что у беременных основной группы доход на одного члена семьи 1,3 раза меньше, чем в контрольной группе (15,4 и 20,6 тыс. руб., соответственно).Важную роль в жизни беременных женщин играет психоэмоциональное состояние и, прежде всего, отношение с мужьями. Семейно-психологический климат оказывает существенное влияние на здоровье человека [2]. Беременные группы контроля достоверно чаще оценивали свои отношения с мужем как «хорошие», а основной группы – как «удовлетворительные» (табл. 1).Одним из факторов, определяющих здоровый образ жизни и, как следствие, рождение здорового поколения, является отсутствие вредных привычек. При оценке числа курящих до беременности женщин в основной и контрольной группах разницы не выявлено (43,7 и 32,6%, соответственно), во время беременности число курящих беременных основной группы было в 1,7 раза больше, чем в группе контроля (28,1 и 16,3%, соответственно). До беременности алкоголь употребляли 62,5% женщин основной группы и 60,5% – контрольной. Во время беременности женщины обеих групп употребление алкоголя отрицают.В последнее время произошли значительные изменения состава населения, которые приводят к активному участию женщин в различных отраслях народного хозяйства [4]. Поэтому нами проведен анализ общественно-профессиональной принадлежности, образовательного уровня и характера производства среди женщин в исследуемых группах. Существенной разницы в уровне образования не выявлено, большинство беременных в основной и контрольной группах групп имеют среднее (46,9 и 34,9%, соответственно) и среднее специальное (28,1 и 34,9%, соответственно) образование. При оценке профессиональной структуры выявлено, что наибольший удельный вес в группе пациенток с дисбиозом генитального тракта составили неработающие – 40,6%, что в 1,8 раза чаще, чем у женщин с нормоценозом (табл. 1). В контрольной группе первое место в профессиональной структуре занимают служащие, причем доля их значительно выше, чем у беременных с дисбиозом – 39,5 и 15,6%, соответственно (р<0,03). На втором месте по значимости в структуре профессионального состава пациенток в обеих группах находятся работницы сферы обслуживания (продавцы, парикмахеры и т.д.). Несомненно, на состояние здоровья женщины оказывают условия труда. Наличие профессиональных вредностей, особенно во время беременности, может негативно сказаться на ее течении и исходах. Различий по наличию профессиональных вредностей до и во время беременности у женщин в исследуемых группах не выявлено. Отмечено, что беременные основной группы занимаются физическим трудом достоверно чаще по сравнению с респондентами контрольной группы как до (28,1 и 9,3%, соответственно, p<0,04), так и во время беременности (21,9 и 4,6%, соответственно, p<0,026). Разницы между наличием ночных смен, шума, вибрации высоких и низких температур, стрессовых ситуаций среди женщин в изучаемых группах не выявлено.Женщины дают высокую оценку ценности здоровья, поскольку оно является залогом успешной жизни, возможности создать крепкую семью, помогает быть уверенной в себе, влияет на репродуктивное здоровье. При изучении соматического статуса у беременных основной и контрольной групп наблюдалась высокая частота заболеваний мочевыводящей (16,6 и 23,6%, соответственно) и сердечно-сосудистой систем (12,5 и 9,2%, соответственно). В целом разницы в частоте хронических заболеваний среди женщин в изучаемых группах не выявлено (46,9% в основной группе и 53,5% – в контрольной).Изучение акушерско-гинекологического анамнеза имеет большое значение для оценки факторов риска течения и исходов беременности. В некоторых случаях сбор анамнеза позволяет оценить вероятность развития осложнений текущей беременности.Возраст менархе, их становление и наличие нарушений менструального цикла в обеих группах были одинаковы. Определена разница в характере менархе: пациентки основной группы достоверно чаще (71,9%, p<0,001) отмечали скудность выделений, а женщины группы контроля – умеренные выделения (74,4%, p<0,001). Число женщин, использовавших внутриматочную контрацепцию, не имело статистически значимых отличий, хотя этот показатель был выше у беременных с дисбиозом генитального тракта (табл. 1).При оценке гинекологического анамнеза у пациенток основной и контрольной групп не выявлено разницы в наличии таких заболеваний, как фоновые болезни шейки матки (40,6 и 51,2%, соответственно), миомы (3,1 и 2,3%, соответственно), бесплодие (0 и 2,3%, соответственно).Женщины в основной и контрольной группах не отличались по числу беременностей (3,8±3,4 и 3,2±2,7, соответственно), количеству первобеременных (18,8 и 23,2%, соответственно) и нормальных срочных родов в анамнезе (59,4 и 55,8%, соответственно). Однако пациенткам с дисбиозом влагалища операция кесарева сечения проводилась в 4,1 раза чаще, чем женщинам с нормоценозом (p<0,17). Количество женщин, имевших в анамнезе выкидыши, не имеет статистически значимых отличий, хотя этот показатель несколько выше в основной группе – 21,8% против 13,9% в контрольной группе (р>0,05). Внутриматочные вмешательства с целью прерывания нежелательной беременности достоверно чаще наблюдали у беременных с дисбиозом генитального тракта – 59,4% против 32,6% в контрольной группе (p<0,02).Немаловажное значение в зачатии здорового ребенка имеет здоровье и образ жизни отца. Мужчины в группах наблюдения были сопоставимы по возрасту (31,1±8,2 и 29,9±7,0 лет), национальности, соматическому здоровью (здоровы 86,5% основной и 81,4% контрольной групп). У женщин основной группы мужья имели среднее образование достоверно чаще, чем в группе контроля (51,6% против 30,2%, p<0,05), а уровень среднего специального (38,7 и 53,8%, соответственно) и высшего образования (9,7 и 11,6%, соответственно) был примерно одинаковым. При анализе социального статуса выявлено, что мужья беременных основной группы в 5 раз реже, чем в контрольной, были служащими (3,2% против 16,3%, p<0,06) и в 2 раза реже – военнослужащими (6,4% против 13,9%, p<0,2). Рабочие специальности у мужей беременных в обеих группах наблюдали с одинаковой частотой (64,6 и 51,2%).Профессиональные вредности среди мужчин основной группы отмечали в 69,0% случаев и в 81,4% – в контрольной группе, при этом в основной группе чаще, чем в группе контроля мужчины подвергались воздействию неблагоприятных температур (10,3% против 0%, p<0,034), и реже – частых стрессовых ситуаций (13,8% против 41,9%, p<0,001). Разницы по наличию физических нагрузок, ночных смен, вибрации и шума не выявлено. Мужчины в группах наблюдения в большинстве случаев были соматически здоровы (86,2% в основной группе и 81,4% в контрольной). Указывали на употребление алкоголя 72,4% мужей пациенток основной группы и 53,5% – контрольной, а факт курения признавали 55,2 и 60,5%, соответственно.Для того, чтобы оценить не только сам факт наличия того или иного фактора в группах с достоверными различиями, но и направленность и степень их влияния на вероятность инфицирования генитального тракта микоплазмами, нами использовался непараметрический анализ рисков по следующим показателям (табл. 2): асолютный риск, отражающий вероятность изучаемого события у лиц, экспонированных к данному фактору;относительный риск, характеризующий силу связи между событием и фактором; разность рисков, показывающая, к какому абсолютному учащению события приводит воздействие фактора;атрибутивная фракция, характеризующая долю событий, обусловленных данным фактором.Таблица 2Оценка интенсивности влияния медико-социальных факторов риска инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами Фактор/заболеваниеФактор (Re)Фактор (RR)Фактор (RD)Фактор (AF)Абсолютный рискОтносительный рискРазность рисковАтрибутивная фракцияПроживание с рождения на территории Приамурья0,190,37-0,33-172,22%Неудовлетворительные жилищные условия0,552,870,3665,10%Служащие0,230,45-0,28-124,15%Неработающие0,541,450,1731,22%Физические нагрузки во время беременности0,782,050,4051,30%Первый брак0,350,57-0,27-75,94%Климат в семье удовлетворительный0,370,54-0,32-86,62%Продолжительность менархе до 5дней0,683,080,4667,55%Причина нарушения менструального цикла – переохлаждение1,002,480,6059,72%Внутриматочная контрацепция0,751,840,3445,54%Операция кесарево сечение0,751,840,3445,54%Аборты в анамнезе0,581,860,2746,24%Среднее образование у отца0,551,590,2036,96%Неблагоприятный температурный режим1,002,480,6059,72% При анализе имеющихся данных по вышеуказанным показателям нами были получены результаты, подтверждающие значимое влияние на риск инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами всех факторов, для которых доказана достоверная разница в исследуемых группах. Однако направленность такого влияния и весомость вклада некоторых из них различалась в два и более раза. Таким образом, нами выявлена совокупность анамнестических факторов, в различной степени повышающих вероятность инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами (табл. 2):продолжительность менархе до 5дней; неудовлетворительные жилищные условия; причина нарушения менструального цикла – переохлаждение; профессиональные вредности – неблагоприятный температурный режим; физические нагрузки во время беременности; аборты в анамнезе; внутриматочная контрацепция;операция кесарево сечение;среднее образование у отца;неработающие. Кроме того, имеют значение факторы, превентирующие инфицирование генитального тракта урогенитальными микоплазмами:проживание с рождения на территории Приамурья;служащие;климат в семье удовлетворительный;первый брак.  Заключение При анализе медико-социальных факторов выявлено, что женщины с дисбиозом генитального тракта в большинстве случаев проживают на территории Приамурья с рождения, среди них чаще встречались пациентки, вступавшие во второй или третий брак, оценивающие свои жилищно-бытовые условия и материальное обеспечение как неудовлетворительные, а отношения с мужем – как удовлетворительные (против хороших в группе контроля), курившие во время беременности и чаще имеющие физические нагрузки на работе как до, так и во время беременности. Почти половина беременных с дисбиозом генитального тракта не работали, поэтому не всегда имели возможность на приобретение препаратов, назначающихся с профилактической целью на этапе прегравидарной подготовки и при беременности.Женщины с дисбиозом генитального тракта достоверно чаще подвергались внутриматочному вмешательству с целью прерывания нежелательной беременности, а родоразрешение путем операции кесарева сечения отмечено в 4,1 раза чаще, чем в группе контроля. Была выявлена совокупность анамнестических факторов, в различной степени повышающих вероятность инфицирования генитального тракта урогенитальными микоплазмами.