В развитии воспалительных заболеваний органов дыхания важная роль отводится герпесвирусной инфекции [3, 6, 7]. Вирусы цитомегалии играют первостепенное значение в поражении легких внутриутробного плода [2]. Однако до настоящего времени при этой антенатальной вирусной инфекции не проводилась детальная оценка изменений воздухоносного и респираторного отделов легких. Цель работы – дать патоморфологическую характеристику бронхолегочного аппарата у погибших новорожденных с врожденной цитомегаловирусной инфекцией. Материалы и методы исследования Изучались структурные изменения бронхов и легких у 16 погибших новорожденных с врожденной цитомегаловирусной инфекцией (основная группа), а также у 20 новорожденных, матери которых в период беременности не страдали инфекционными заболеваниями, а также не имели клинически диагностированной среднетяжелой и тяжелой соматической и акушерской патологии (группа сравнения), основной причиной смерти которых явилась родовая травма, интранатальная и постнатальная гипоксия. Верификация внутриутробной инфекции осуществлялась с помощью иммуноферментного анализа (обнаружения антител IgM к цитомегаловирусу (ЦМВ), четырехкратного увеличения титров антител IgG к ЦМВ в парах мать-новорожденный, идентификации ДНК возбудителя в пуповинной крови, а также в носоглоточном аспирате и в цереброспинальной жидкости). Смерть доношенных новорожденных наступала от врожденной инфекции, приводящей к церебральной ишемии средней и тяжелой степени, гипертензионно-гидроцефальному синдрому, развитию псевдокист сосудистого сплетения, субэпендимальных и субарахноидальных геморрагий, моноцитоза, везикулеза, пневмонии, гепатита и менингоэнцефалита. При патоморфологическом исследовании у погибших выявлялись фуникулит, хориоамнионит, децидуит и субкомпенсированная плацентарная недостаточность. Забор участков главного и долевого бронхов, а также правого и левого легких по долям осуществляли при аутопсии, которая проводилась в первые 4 часа после смерти детей. Кусочки органа фиксировались в 10% нейтральном формалине, обезвоживались в спиртах и заливались в парафин. Гистологические срезы толщиной 7-10 мкм окрашивались гематоксилином Бемера-эозином для оценки общего плана строения органа. Для выявления коллагеновых волокон препараты окрашивались по ван Гизону. При сравнении частоты альтернативного распределения признаков использовали точный критерий Фишера (рф<0,05). Результаты исследования и их обсуждение Морфологическое исследование легких у погибших новорожденных основной группы, в сопоставлении с таковым у детей аналогичного возраста в группе сравнения, показало более выраженные структурные изменения на уровне воздухоносного и респираторного отделов. При этом у них снижалась частота обнаружения в просвете крупных бронхов избыточного количества слизи, возрастала частота обнаружения аспирированных элементов околоплодных вод – роговых чешуек, амниоцитов, эритроцитов и десквамированных эпителиоцитов. Лишь в основной группе четко визуализировались лейкоциты (табл. 1). Таблица 1Морфологическая оценка содержимого просвета крупных бронхов у погибших доношенных новорожденных в исследуемых группах (число случаев, абс.) Содержимое просвета крупных бронховИсследуемые группырфСравнения (n=20)Основная (n=16)Избыточное количество слизи123<0,05Элементы аспирированной амниотической жидкости35>0,05Эритроциты211<0,05Лейкоциты-5-Обилие десквамированных эпителиоцитов415<0,05 Примечание: здесь и далее рф – степень достоверности различия между группами. Изменение содержимого просвета бронхиального дерева может быть связано с негативным воздействием на его эпителий более низких значений рН и недоокисленных продуктов обмена веществ, повышающих активность лактатдегидрогеназы, а также с внутрилегочными геморрагиями.Как видно из таблицы 2, в эпителиальной выстилке крупных бронхов у погибших детей основной группы статистически достоверно чаще регистрировались очаговая десквамация цилиарных структур, значительные альтеративные изменения в эпителиоцитах, клетки с небольшим гиперхромным ядром и светлой цитоплазмой в камбиальной зоне многорядного мерцательного цилиндрического эпителия (рис. А), значительные участки метаплазии (рис. Б), а также обилие десквамированных реснитчатых и бокаловидных клеточных элементов. Лишь в трех случаях выявлялись только камбиальные и промежуточные клеточные элементы на базальной мембране бронхов.Таблица 2Морфологическая характеристика эпителия слизистой оболочки крупных бронхов у погибших доношенных новорожденных в исследуемых группах (число случаев, абс.) ПоказателиИсследуемые группырфСравнения (n=20)Основная (n=16)Выраженная десквамация цилиарных структур реснитчатых клеток414<0,05Гиперсекреция бокаловидных клеток95>0,05Выраженные альтеративные изменения эпителиоцитов211<0,05Клетки с пикнотически измененным ядром и светлой цитоплазмой17<0,05Крупные участки метаплазии эпителия19<0,05Единичные десквамированные реснитчатые и бокаловидные клетки23>0,05Обилие десквамированных реснитчатых и бокаловидных клеток210<0,05Сохранение только базальных и промежуточных клеток-3- У новорожденных основной группы статистически достоверно чаще встречались выраженное расширение и полнокровие сосудов крупных, средних и мелких бронхов, а также межальвеолярных перегородок (табл. 3), крупные кровоизлияния, аспирированные клетки амниотического эпителия и роговые чешуйки плода, а также крупные зоны метаплазии эпителия мелких бронхов. Менее часто выявлялись крупные участки ателектазов. Только при врожденной цитомегалии обнаруживалась пневмония и вирусный метаморфоз (табл. 3). Cреди патоморфологических изменений в легких обращало на себя внимание преобладание отечно-геморрагических процессов, включающих: стазы, переполнение сосудов эритроцитами; очаговые кровоизлияния и отек рыхлой волокнистой соединительной ткани слизисто-подслизистой оболочки бронхов и межальвеолярных перегородок. При этом отечная жидкость в виде гомогенной эозинофильной массы часто определялась в просвете альвеолярных ходов и альвеол легких. В развитии этой формы пневмопатии при внутриутробных инфекциях важную роль играют деструктивное и эндотелиотропное влияние вирусов, а также подъём уровня провоспалительных цитокинов [5], влияющих на барьерные свойства эпителиальной и соединительной ткани. Важно отметить сочетание резко выраженного полнокровия сосудов слизистой оболочки бронхов и межальвеолярных перегородок с гиалиновыми мембранами (2 случая), а также ассоциацию отечно-геморрагического синдрома с аспирацией элементов амниотической жидкости (у 2 новорожденных) и с воспалением легких (1 случай). Морфологически пневмония подтверждалась появлением участков геморрагического пропитывания ткани легкого, а также скоплениями лимфоцитов и макрофагов в межальвеолярных перегородках на фоне аспирированных роговых чешуек плода (рис. В). При обнаружении локусов воспаления часто отмечалось увеличение толщины перегородок между альвеолами, числа моноцитов и полиморфноклеточной инфильтрации (рис. Г). Лишь только в двух наблюдениях внутриутробная цитомегалия сопровождалась выявлением в альвеолах и межальвеолярных перегородках единичных клеток вирусного метаморфоза (по типу «совиного глаза»), которые некоторые авторы часто обнаруживали на фоне полинуклеаров, макрофагов и аспирированной амниотической жидкости [4].     А  Б  В Г Рис. Морфологическое строение слизистой бронхов и легких новорожденных с врожденной ЦМВ инфекцией. Окраска гематоксилином Бемера-эозином. А. Слизистая долевого бронха новорожденного 5 дней. В зоне камбиальных клеточных элементов и базальной мембраны определяется крупная клетка с гиперхромным ядром и светлой цитоплазмой. Дезорганизация элементов подслизистой основы, вероятно, за счет иммунопатологического повреждения клеток. Ок. 10. Об. 20.Б. Слизистая долевого бронха новорожденного 5 дней. Метаплазия эпителия. IgM к ЦМВ, ДНК+ к ЦМВ. Ок. 10. Об. 20.В. Легкое новорожденного 5 дней. Геморрагическое пропитывание легочной ткани, утолщение и полиморфноклеточная инфильтрация межальвеолярных перегородок с преобладанием мононуклеаров как проявление интерстициальной пневмонии. В просвете альвеол обнаруживаются роговые чешуйки аспирированной амниотической жидкости. Ок. 10. Об. 40.Г. Легкое новорожденного 5 дней. На фоне полнокровия капилляров межальвеолярных перегородок в просвете альвеолы определяются десквамированные альвеолоциты и макрофаги. Ок. 10. Об. 40.Таблица 3Морфологическое строение легких у погибших новорожденных в исследуемых группах (число случаев, абс.) ПоказателиИсследуемые группырфСравнения (n=20)Основная (n=16)Резко выраженное полнокровие кровеносных сосудов крупных, средних, мелких бронхов и межальвеолярных перегородок311<0,05Крупные кровоизлияния17<0,05Гиалиновые мембраны24>0,05Крупные ателектазы112<0,05Аспирированные клетки амниотического эпителия в просвете бронхиол и альвеол29<0,05Пневмония-5-Крупные участки метаплазии эпителия мелких бронхов18<0,05Вирусный метаморфоз эпителиоцитов лёгких-2- Таким образом, при врожденной ЦМВ инфекции у новорожденных часто диагностируется нарушение строение бронхолегочного аппарата, которое может приводить к подавлению их местного иммунитета [1], а также к угнетению синтеза сурфактанта в легких. Выводы Сопоставление характера морфологических изменений крупных бронхов в исследуемых группах у доношенных новорожденных показало, что при врожденной цитомегалии чаще выявляются слущенные эпителиоциты, а также эритроциты и лейкоциты в просвете крупных бронхов, возрастает частота развития резко выраженного полнокровия в сосудах слизисто-подслизистой оболочки крупных бронхов. Это может приводить к снижению барьерных свойств воздухоносных путей у детей после рождения в условиях постоянного аэрогенного контакта эпителиоцитов с возбудителями инфекционных заболеваний. У новорожденных с внутриутробной ЦМВ инфекцией чаще, чем у детей аналогичного возраста с анамнезом, неотягощенным вирусной и бактериальной инфекциями, а также соматической и акушерской патологией у их матерей в период гестации, реже встречаются крупные ателектазы и чаще диагностируется отечно-геморрагический и аспирационный синдромы. В механизме развития аспирации первостепенное значение имеет хроническая гипоксия, приводящая к раздражению дыхательного центра головного мозга и к стимуляции дыхательных движений внутриутробного плода, а в развитии дисциркуляторных процессов – повышение сосудисто-тканевой проницаемости.Новорожденные, антенатально инфицированные вирусом цитомегалии, по сравнению с таковыми, не имеющими в период внутриутробного развития вирусной инфекции, среднетяжелой и тяжелой соматической и акушерской патологии у их матерей во время беременности, характеризуются частым развитием воспалительных процессов в легких. Одним из ключевых факторов, определяющих формирование пневмонических локусов, является антенатальный контакт органов дыхания с инфекционным агентом.При врожденном инфицировании ЦМВ новорожденных в сопоставлении с новорожденными, не имеющими признаков инфекционного поражения, возрастает частота обнаружения в камбиальном слое бронхиального эпителия клеток с гиперхромным мелким ядром и светлой цитоплазмой, значительных участков метаплазии эпителиального пласта в крупных и мелких бронхах, а также клеток вирусного метаморфоза в легких. Появление цитодеструктивных изменений и структурной перестройки эпителиального пласта указывают на негативное влияние возбудителя на ДНК клеток и межклеточные контакты.