Система здравоохранения является одним из важнейших направлений функционирования любого государства. Право на охрану здоровья служит неотъемлемым правом каждого человека, гарантированным международными нормами и национальным законодательством. Всеобщая декларация прав человека 1948 г. в статье 25 указывает, что каждый человек имеет право на жизненный уровень, необходимый для поддержания здоровья и благосостояния [1]. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах в статье 12 закрепляет право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья [2, c. 464–470]. В Российской Федерации право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется статьей 41 Конституции РФ [3].Всемирная организация здравоохранения в преамбуле своего Устава указывает, что здоровье – не только отсутствие болезней или физических дефектов, но и состояние полного физического, душевного и социального благополучия [4].Одной из форм социальной защиты интересов населения в реализации права на медицинский уход и поддержание здоровья, гарантированного каждому Всеобщей декларацией прав человека, является обязательное медицинское страхование. Для более полного изучения роли страховых медицинских организаций в финансировании системы здравоохранения необходимо провести сравнительно-правовой анализ нормативной базы некоторых стран.Критериями для сравнения выступают:Отнесение страховых медицинских организаций к субъектам обязательного медицинского страхования страны.Особенности нормативно-правового статуса финансового обеспечения страховых медицинских организаций.Финансово-правовые проблемы функционирования страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования.Сравнительный анализ необходимо начать со страны, в которой последние несколько лет финансирование здравоохранения, в том числе и функционирование страховых медицинских организаций, имеют особое государственное внимание и общественный резонанс, – США.Сегодня систему медицинского страхования в США нельзя считать эффективной, поскольку отсутствует всеобщий доступ населения к ней. Так, проведенные в 1965 и 1972 г. реформы здравоохранения улучшили охрану лишь пожилых граждан, т.е. старше 65 лет, инвалидов и лиц, имеющих доходы ниже черты бедности [5, c. 18–27].По мнению ряда авторов, «…система здравоохранения в США проявляет свою социальную недостаточность, вступая в противоречие с функциональной ролью государства как стабилизатора социального равновесия» [6, c. 7–16].Рассматривая Соединенные Штаты Америки с позиции обозначенных критериев для сравнения, необходимо отметить следующее.В Соединенных Штатах Америки страховые медицинские организациине только выступают субъектами обязательного медицинского страхования, но и играют основную роль в системе финансирования здравоохранения. В США не существует бесплатного медицинского обслуживания, ведущее место занимает система медицинского страхования. Ее наиболее распространенная форма – планы группового страхования по месту работы. Существует другой тип страхования – индивидуальные страховые полисы, однако последние намного дороже, чем страховые планы, предлагаемые работодателями в крупных компаниях.В соответствии с законом, регулирующим здравоохранение в США, –PublicLaw 111-148 MAR.23, 2010 AffordableCareAct [7], страховые медицинские организации регулируют размер стоимости страхового полиса, сроки продажи, тип страховки и страховой план, а также осуществляют продажу страховых полисов через специализированную федеральную систему «HealthInsuranceMarketPlace», однако в некоторых штатах существуют собственные системы. Отмети, что широкие полномочия страховых организаций весьма ограничены законом AffordableCareAct. Так, страховые медицинские организации должны держать цены неизменными в течение всего года, также устанавливается определенный период времени, в который граждане могут приобрести страховку: с 15-го ноября до 15-го февраля каждого года.Реформа здравоохранения в США, результатом которой стало принятие PublicLaw 111-148 MAR.23, 2010 AffordableCareAct, вызвала широкий резонанс и привлекла к себе внимание мировой общественности. В связи с тем что реформа полагается на федеральное правительство и требует больших бюджетных расходов, она неоднократно саботировалась представителями Республиканской партии США. Страхование в настоящее время является тяжелым бременем и основной расходной частью бюджета семей множества американцев, ведь при приобретении страховки, которая в обязательном порядке должна быть у каждого резидента США, страховой компанией не покрываются все 100% расходов на здравоохранение.Одной из стран с наиболее совершенной системой здравоохранения является Германия, которая с 1949 г. заявлена и функционирует как демократическое государство. Заметим, что она является родоначальницей системы обязательного страхования (пенсионного, социального, медицинского). Именно в этом европейском государстве впервые было предложено и оформлено страхование работников от несчастных случаев. Страховые взносы уплачивались самими работниками.В 1880 г. в Германии закрепляется государственное медицинское страхование, а финансирование здравоохранения начинает осуществляться за счет средств государственного бюджета. В 1883 г. устанавливается государственное страхование и пособие по болезни, в 1884 г. принимается закон о медицинском страховании от несчастных случаев, а в 1889 г. – о медицинском страховании по инвалидности и старости. В соответствии с ними работник, получавший заработную плату меньше установленного тарифа, обязан был застраховаться. При этом фонды формировались еще и за счет отчислений работодателей [8, c.26]. Данная система законов именуется бисмаркской.Система социального страхования в Германии включает в себя:•          страхование от несчастного случая;•          страхование на случай болезни;•          пенсионное страхование;•          пенсионное страхование лиц, не работающих по найму, – ремесленников, занятых в сельском хозяйстве, лиц свободных профессий.Ранее Германская Демократическая Республика декларировала государственное страхование как важный инструмент для поддержания экономической системы социализма, планового ведения экономики и развития социалистической демократии. Одновременно такое страхование выполняло важные задачи обеспечения жизненных потребностей граждан и гарантировало основные социальные права в соответствии с принципами Конституции [9].Рассмотрим место страховых медицинских организаций в системе финансирования здравоохранения Германии.В Германии не существует страховых медицинских организаций. В настоящее время принята распределительная система медицинского страхования: «…качество медицинских услуг не зависит от объема взносов каждого человека. Обеспеченные люди несут расходы за малоимущих, а здоровые – за больных, это дает возможность создавать социальную защищенность, с одной стороны не перекладывая ответственность на плечи государства, а с другой – вынуждая самих больных нести все бремя расходов из собственного кармана» [10, c. 49–52].            Функции по обслуживанию населения в области медицинского страхования, сбору и аккумуляции страховых взносов, заключению договоров на медицинское обслуживание застрахованных с лечебными учреждениями и частнопрактикующими врачами, а также по оплате медицинским учреждениям стоимости оказанных гражданам медицинских услуг выполняют страховые больничные кассы Германии [11, c. 47–49] (Krankenversicherung). Данные кассы являются учреждениями социального страхования, которые выплачивают застрахованным лицам пособия по болезни или оплачивают медицинское обслуживание при общем заболевании и родах [12, c. 35].            С 2009 г. медицинское страхование является обязательным для всех граждан ФРГ. Около 85% населения застраховано в больничных кассах, реализующих программы обязательного медицинского страхования, 10% обладают страховками по программам добровольного медицинского страхования. Остальные, а именно специальные категории населения, такие как военнослужащие, застрахованы по специальным программам. Все работающие граждане, которые зарабатывают менее 5,422.80 долл. США в месяц или менее 65,074 долл. США в год, с 2012 г. в обязательном порядке на бесплатной основе имеют страховку в больничной кассе, в том числе и неработающие члены их семей – супруги и дети. Граждане, чей доход превышает указанный предел, имеют право самостоятельно выбирать, где они хотят застраховаться – в больничной кассе или в системе добровольного медицинского страхования, последняя является достаточно дорогостоящей [13, c. 29–35].Нормативно-правовое регулирование обязательного медицинского страхования и деятельности больничных касс осуществляется социальным кодексом Германии Sozialgesetzbuch (SGB) FünftesBuch (V) –GesetzlicheKrankenversicherung (Artikel 1 desGesetzesv. 20. Dezember1988, BGBl. I S. 2477) [14]. Финансирование ОМС Германии происходит посредством функционирования объединенного резерва финансов – Фонда здоровья (Gesundheitsfond). Доходы Фонда формируются за счет страховых взносов работающих граждан и их работодателей, а также дотаций из государственной казны (средств, полученных от налогоплательщиков). Распределение средств между больничными кассами осуществляется Фондом здоровья по определенным критериям, их общее количество – 152 (возраст, пол, вид заболевания и др.). Дополнительные расходы предусмотрены для тяжелобольных, нуждающихся в значительных расходах на лечение.Финансово-правовой проблемой функционирования является произвольное повышение выплат в больничную кассу. В случае если больничной кассе не хватает средств, получаемых из Фонда здоровья для покрытия своих расходов, она имеет право взимать с застрахованных дополнительный страховой взнос, поступающий непосредственно на счет кассы. Решение о повышении страхового взноса больничные кассы принимают самостоятельно (административный совет кассы по предложению правления).Дополнительный взнос представляет собой часть страхового взноса, который застрахованные лица должны оплачивать в обязательном порядке. Неплательщики взносов получают напоминание о необходимости уплаты и предупреждение, а затем средства удерживаются исполнительными органами.В отношении Российской Федерации:В России страховые медицинские организации являются одними из субъектов системы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). Отметим, что в Российской Федерации обязательное медицинское страхование занимает особое место в системе обязательного страхования. Одной из причин этого следует считать объем финансирования, который занимает второе место после пенсионного;В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» [15] данный вид страхования представляет собой систему экономических, правовых и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию в рамках реализации базовой программы ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС). ФОМС входит в состав государственных социальных внебюджетных фондов.Понятие «фонд» (от лат. fundus – основание) имеет несколько значений, среди которых можно выделить следующие:•          запас, накопление денежных средств, денежный капитал;•          денежные и материальные средства, сосредоточенные в единую совокупность с целью использования для определенных целей;•          организация, учреждение, созданные для оказания содействия определенным видам деятельности, социальным группам людей.Прежде всего, фонд необходимо рассматривать как некую совокупность, объединение материальных ресурсов, денежных средств, аккумулируемую для исполнения определенных целей. С материальных позиций исследуют категорию «фонд» отдельные представители науки финансового права. Так, А.А. Саттарова определяет фонд в качестве института финансового права как «…финансовые средства, обособленные от соответствующего бюджета или выделенные в составе бюджета отдельными правовыми нормами, имеющие собственные доходные источники и предназначенные для финансирования конкретных мероприятий государства» [16, c. 16].Многие ученые, рассматривая государственные социальные внебюджетные фонды сквозь призму их материально-денежного характера, относят указанные фонды к одному из видов целевых государственных и местных денежных фондов наряду с отраслевыми (ведомственными) внебюджетными фондами, целевыми бюджетными фондами, целевыми фондами Правительства РФ и правительств (администраций) субъектов.Представители саратовской школы финансового права считают их основными характерными чертами то, что:•          они создаются только компетентными государственными и муниципальными органами;•          имеют строго определенную цель создания и функционирования;•          их правовое положение определяется нормативным актом о бюджете соответствующего уровня, положением о соответствующем фонде или иным подзаконным нормативным актом, изданным компетентным органом и определяющим основные условия образования и функционирования фонда;•          действие фондов ограничивается достижением целей, лежащих в основе их создания [17, c. 216].В рамках исследуемой тематики понятие «фонд» используется в качестве обозначения организационного статуса отдельной организации, т.е. государственный социальный внебюджетный фонд есть, прежде всего, организация, призванная реализовывать социально-экономическую политику и финансово-правовую политику государства, основы которых закреплены в Конституции РФ. При этом если требуется обозначить материальную сущность рассматриваемого явления, следует использовать словосочетание «бюджет государственного социального внебюджетного фонда». Употребление в данном аспекте понятия «организация» определяется Гражданским кодексом РФ, а именно ст. 50, которая относит фонды к некоммерческим унитарным организациям.Представляется, что в настоящее время, исходя из имеющихся научных цивилистических разработок и законодательных гипотез, можно дать следующее определение: государственные социальные внебюджетные фонды представляют собой некоммерческие организации, осуществляющие основанную на Конституции РФ и иных нормативных правовых актах публичную деятельность по управлению финансами пенсионного, социального и медицинского обеспечения и страхования.Данное определение позволяет констатировать, что действующее законодательство, закрепляющее статус государственных социальных внебюджетных фондов, устарело, не соответствует нормам Гражданского кодекса РФ, вследствие чего нуждается в реформировании.            Страховые медицинские организации осуществляют отдельные полномочия страховщика в соответствии с законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом системы обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.Страховые медицинские организации имеют право принимать участие в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования посредством участия в комиссии по ее разработке, в частности направляя различные предложения по вопросам объема предоставления медицинской помощи и согласования тарифов на оплату медицинской помощи. По результатам исследований, проведенных представителями НИУ ВШЭ в сотрудничестве с ФОМС в 2012 и 2014 г., более двух третей страховых медицинских организаций принимали участие в определении плановых объемов медицинской помощи застрахованным. Пятая часть страховых медицинских организаций участвовали в данном процессе через представителей ассоциации страховых медицинских организаций, а половина – непосредственно.3. В настоящее время обнаруживается немало проблем в нормативно-правовом регулировании финансового взаимодействия федерального фонда обязательного медицинского страхования как основного страховщика по обязательному медицинскому страхованию, а также территориальных фондов ОМС со страховыми медицинскими организациями.Так, по результатам экспертно-аналитического и контрольного мероприятий Счетной палаты РФ «Оценка эффективности деятельности страховых медицинских организаций как участников обязательного медицинского страхования в 2014–2015 годах и истекшем периоде 2016 года» можно констатировать наличие двух основных проблем:А. Множество нарушений и недостоверность бухгалтерской отчетностистраховых медицинских организаций в отношении средств, направленных на оплату медицинской помощи;Б. Несовершенство нормативно-правовой базы в отношении норматива финансовых затрат на ведение дел страховых медицинских организаций.В отношении первой проблемы необходимо отметить, что проверкой Счетной палаты РФ было выявлено несовпадение данных бухгалтерской отчетности четырех страховых организаций на конец 2014 г. с данными на начало 2015 г. в нарушение приказа Министерства финансов РФ. Кроме того, в нарушение приказа Министерства финансов в 2014 г. 17 страховых, а в 2015 г. – 15 страховых медицинских организаций отразили выданные в конце года медицинским организациям авансы как использованные целевые средства, в то время как должны были показать их в составе неиспользованных остатков. В результате из-за указанных нарушений часть страховых медицинских организаций показывала нулевые остатки, часть – остатки меньше выплаченных авансов, а часть – отрицательный остаток целевых средств, что не предусмотрено приказами Министерства финансов РФ.Для решения указанной проблемы необходимо ужесточить ответственность страховых медицинских организаций за предоставление недостоверной бухгалтерской отчетности путем повышения штрафов за предоставление такой информации.Вторая проблема заключается в несовершенстве нормативно-правовой базы в отношении нормативов финансовых затрат на ведение дел страховых медицинских организаций. В соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» территориальные фонды ОМС устанавливают процент на ведение дела ОМС (от 1 до 2%). Как показала проверка, территориальные фонды 63 регионов ограничивают эти средства 1%, 21 территориальный фонд – до 1,3%. Наибольший процент (1,6%) на ведение дел установлен территориальным фондом Новгородской области, где проживает 600 тыс. застрахованных. При этом Федеральный фонд ОМС, сократив в 2016 г. долю субвенции, направляемой на содержание территориальных фондов и ведение дела (до 38 млрд рублей), не учел устанавливаемые им для бюджетов территориальных фондов коэффициенты дифференциации, в связи с чем средства, передаваемые для страховых медицинских организаций, по регионам значительно различаются. И те субъекты, которые даже установили 1% на ведение дел, отдают страховым медицинским организациям денег больше, чем соседний регион, установивший больший процент на ведение дел.Кроме того, в Свердловской области, при законодательно установленном в бюджете территориального фонда нормативе на ведение дел в размере 1%, в договоре со страховой организацией «Урал-Рецепт М» данный норматив установлен в размере 1,8%, что является нарушением ст. 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» [18]. Сама схема поступления денежных средств для оплаты медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования также является несовершенной с финансово-правовой точки зрения. Так, финансовое обеспечение деятельности страховых медицинских организаций осуществляется, в основном, за счет средств обязательного медицинского страхования, которые в балансе данных организаций составляют 99%. Все средства, поступающие в доход страховых медицинских организаций, подразделяются на две части: целевые средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, и собственные средства, которые могут расходоваться страховыми медицинскими организациями на их нужды.При этом надо отметить, что в отличие от бюджетных средств средства обязательного медицинского страхования, предназначенные на оплату медпомощи, вначале направляются в территориальные фонды ОМС, потом в страховые организации, а лишь затем доходят до медицинских организаций. И каждый участник этой схемы имеет свой процент на ведение дел по ОМС. В 2015 г. в составе субвенций, перечисленных ФФОМС территориальным фондам ОМС, средства на содержание территориальных фондов и ведение дел по ОМС составили 42,5 млрд рублей (3%), из которых 25 млрд рублей были потрачены на ведение дел. При этом большинство страховых медицинских организаций дублируют обязательства территориальных фондов в части организации обязательного медицинского страхования. В 2016 г. выделенные ФФОМС средства на содержание территориальных фондов и страховых медицинских организаций несколько уменьшились – до 38 млрд рублей, но в связи с ростом доходов ФФОМС средства на ведение дел к 2019 г. вырастут до 43 млрд рублей. Это требует пересмотра законодательной нормы по ведению дел страховых медицинских организаций, на деятельность которых сейчас может выделяться до 2% средств обязательного медицинского страхования.Таким образом, можно сделать вывод, что в результате «посреднической» деятельности система обязательного только в 2015 г. потеряла 30,5 млрд рублей, которые были направлены на расходы страховых медицинских организаций вместо того, чтобы использовать их для оплаты медицинской помощи.Решение данной проблемы представляется возможным путем частичного отказа от услуг страховых организаций как посредников в системе получения медицинскими организациями финансовых средств на оплату медицинской помощи и выполнение функций страховщика непосредственно территориальными фондами ФФОМС либо путем внесения изменения в часть 18 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» и снижения процента на ведение дела страховыми медицинскими организациями.Таким образом, в результате сравнительного анализа нормативной базы трех стран – США, Германии и России – в отношении роли страховых медицинских организаций в финансировании системы здравоохранения выявлено, что в США страховые компании играют важнейшую роль, аккумулируя финансовые средства плательщиков и выступая посредниками между пациентом и организацией здравоохранения, основной проблемой является высокая стоимость страховки и наличие расходов, не покрываемых страховой картой.В Германии место страховых медицинских организаций занимают больничные кассы, финансовые средства на обеспечение финансирования здравоохранения объединяются в Фонд здоровья, который впоследствии распределяет их между больничными кассами, основной проблемой является возможность непредвиденного увеличения выплат в больничные кассы.В России страховые медицинские организации являются субъектами системы обязательного медицинского страхования. Основной проблемой, связанной с их функционированием, является дублирование полномочий Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования и, как следствие, потеря миллионов рублей, которые могли бы обеспечить финансирование здравоохранения, но в данный момент направляются на содержание страховых медицинских организаций.